手足口病与头孢唑林钠迟缓反应的鉴别诊断

这是一位基层医生根据个人遇到的真实案例所写的诊疗经验文章，编者以为作者总结的经验对于基层医生来说还是有借鉴意义的，在这里发出来供大家学习。

可悲！大医院三位专家和两位医生的诊断结果，致使患者家属对我加压。

可喜！自己的再次正确诊断，使患儿的病情好转，把我从困境中解脱出来！

呜呼哀哉！真正的庸医不全都在基层！真正的医院。希望每位医学专家在诊断每一病情时应该耐心细致慎重的做出结论，因为你的一句话不仅延误一个生命，同时也毁掉一位基层医生的一生。

一个病人在发病开始，随着病情的发展从基层医医院，如若患者病情好转了还好说，医院的功劳；如若病情转坏，对不起！所有的过错可能将会推向基层医生。

这是5月16号（年）亲自发生在我门诊的真实事情。

手足口病与头孢唑林钠迟缓反应的鉴别诊断避免了一次医疗纠纷，同时更正了三位专家两位医生的错误诊断，明确了治疗目标，对症下药，加快了病情的好转，使患儿痊愈。

患儿，女，王某某1.5y，因发烧两天于5月16号下午4点前来我门诊就诊。

查体：神清，精神差，体温37.8度，咽部充血，扁桃腺双侧肿大1度伴有针尖样的化脓点，口腔未见疱疹，颜面、躯干及四肢也未见丘疹和疱疹，双肺呼吸稍粗，未闻及干湿罗音，心肺正常，其余正常。

诊断：上感，化脓性扁桃腺炎。

给予：试(-)头孢唑林钠0.5g+Ns2ml+海立新2ml+利巴韦林0.1直肠注入。

患儿于第二天复诊：口唇周围，头发林里，手背，双侧膝关节前后，臀部出现大量的红色丘疹(不是疱疹)，体温38度，精神差，哭闹，口腔内、手、足心未见丘疹和疱疹，咽部仍红肿有少量脓性分泌物，心肺(-)余(-)。

是头孢类药物过敏？还是手足口病？见于这种不确诊的情况下，我首先让患医院检查。

第三天，患儿家属来气势汹汹的怒吼道：“什么庸医？！你看把我“毛蛋”(大人对小孩的亲昵称)治成啥样了？你们明明知道头孢类药物有人过敏，你们为什么还要用这种药?”

我轻声解释道：“用头孢药物，有这些方面的考虑：

(1)你娃以前未曾有药物过敏史。

(2)扁桃腺发炎了。

(3)我们经过皮试阴性后才使用的。

(4)不过即使皮试阴性后，也有少部分患者会出现迟缓反应的，这是哪位医生都避免不了的。

(5)可头孢类药物迟缓反应比一般比较平稳，只要经过抗过敏治疗会痊愈的，不会有后遗症的。”

她们又吼道：“没你说的那么轻巧，你看把我“毛蛋”治成啥样子了，你们还说啥呢?”说着便掏出手机让我们看拍下患儿的照片。

当她打开手机一看：患儿的双侧膝关节，臀部，头发林里有大量的不规则的红色的疱疹出现，每一疹如一分钱硬币大小，有的中央有水疱，有的疱的中央塌陷下去成浆液状，尤其沿双侧膝关节前后整个一簇簇的疱疹甚多，容合成片，但手背，足背零星出现几点小疱疹。再查口腔没有一疱疹出现，但口周外侧有少量的疱疹。

这时，医院的病例用药：氯雷他定口服液、利巴韦林颗粒、阿西洛韦软膏、丙酸氯美松软膏。

此时患儿病情还在进展，疱疹仍出，且稠密。所以患儿家属抱着愤怒的心情找我们理论来了！！！

当我仔细观察了患儿的照片，再分析专家的用药后，专家是两方面给药:手足口病和药物过敏。

我说：“你能把娃抱来吗？让我再仔细检查一下好吗？我考虑可能是手足口病！”

她更激动地用手指着我怒吼道：“你还想狡辩!大医院皮肤科，小儿科的两位专家都说是过敏。想抵赖?休想!”

我说：“不是那个意思，是药物过敏，我们毫不推卸。当务之急把娃的病诊断明确了，才能对症下药，娃病好的快些，不延误病情。因为重型的手足口病是会致命的!而药物迟缓反应一般是平稳的不会致命。”这时她才勉强同意抱孩子来检查。

过了一会儿娃抱来了，我们又对患儿经过仔细检查，对每一疱疹的形状、水样、浆液、结痂，以及整体情(体温，呼吸，神精系统等一系列检查)，包括与过去我治愈过的重型手足口病的分析，比对，最后对她肯定地说：“是手足口病!”

“头孢类过敏迟缓反应一般出现荨麻疹样的皮疹，或从远端四肢末端先开始出现细沙样皮疹，最后蔓延致全身，而此类疹子根本不是药物过敏疹子。”我解释道。

“尤其手足拇指撲出现芝麻样大小酱红色的疹子，这是对手足口病最有力的诊断。”我说。

“你敢肯定百分之百是手足口病?”患者家属怒吼道。

我郑重地点了点头说：“千真万确!你就走到医院做病毒分离，诊断也是手足口病，我可以用我命担保!”此时我也把话说绝了！没有任何退路了！我也把自己扛上了。

“你如果按我的治疗肯定会好的，我说话是会对你负责到底的，你看怎样?”我说，于是她半信半疑地答应了。

最后我就开了处方：阿昔洛韦片、抗病毒口服液、利君沙颗粒口服，阿昔洛韦软膏外用(一天涂8~9次)，并且叮嘱一定要按我的医嘱用药，不能善自更改，不然对娃病情不利，一天来检查一次。

第四天，下午三四点打电话来说，娃体温不烧了，精神稍有好转，疱疹再没新出现，不过她们又去榆林一院请专家检查说还是过敏，但用药还是按照我的用，自己又去药店买了五只阿昔洛韦软膏在涂抹。

我说：“如果用我的药有效，你就按照我的用，我会负全责。”

这时她们又说：“按照你的用药我们去做，我可把娃全交给你了！如若有事你看我怎样踏平你诊所!”

第五天，下午又打电话来说，娃的精神好转，痘痘开始结痂，开始吃点饭了。

不过她说又抱娃到防疫站检查两位医生检查也说“可能是手足口病，但不排除药物过敏。”

我说：“你能不能这样，先按照我开的药去用，别再找医生询问是啥病好吗？因为吃我的药有效了，如受外界干扰会影响我们治疗的。”这时她们默默许可了。

第六天，下午又打电话来，说“疱疹结痂开始脱落，会不会留下疤痕?”我说:“放你个心，半月后会好的光光的!”把娃抱来让我们再检查一下，这就是留下来的最后的照片。

就这样患者家属自始至终一口咬定是说药物过敏，医院的医生也没有给一个明确的诊断，医药费还一直让我垫付着。这又能怎样呢？遇到这些不讲理的人了!

这段时间来此事把我折磨的彻夜难眠，睁眼想病，闭眼想病。患者家属的想法已经很清楚了，这娃不管是什么病，都是我们引起的，已经把我们讹上了。可话说回来，虽然她们口里说不是手足口病，可治疗还是按照手足口病治愈的，这一点她们内心都很清楚。

手足口病的病毒变异前与变异后的鉴别

1、位置不同:

(1)变异前，手足口病“疱疹”主要出现在口腔黏膜、手和脚部，同时伴随口咽或口腔溃疡症状。

(2)变异后，手足口病“疱疹”主要出现在头部(头发林里居多)，双侧膝盖前后，大腿，臀部最稠密，有时成簇成群出现;可口腔很干净，此患儿自发病起到痊愈，口腔未出现一粒疱疹。颜面部，手，足心背部零星可见，手脚指头肚也依稀可见。

2、水疱不一样

(1)变异前，手足口病的疹子个小且颜色更红些，痒感不明显。在低热的同时，还有流涕、厌食、咽痛、腹痛等全身症状。口腔黏膜上的疱疹，大约1-3mm大小，疱破后即变成浅浅的糜烂、溃疡，灼痛感很明显；手心、足趾背面等易摩擦部位，出现的一般是红色斑丘疹或水疱，从几个至几十个不等。

(2)变异后，手足口病的疹子个大、颜色红润、不痒，但触之小痛，双膝部、大腿的斑丘疱疹大，如1分钱硬币样大小，疱疹破后糜烂，灼痛感明显。同时伴随上道炎，和扁桃腺肿大化脓，出现高烧，甚至惊厥，肠系膜淋巴结炎等。但手，脚丫子肚偏内侧出现芝麻样大小疱疹，疹子里的浆液开始是清水色—乳白色—变酱红色—结痂成紫黑色(好象是脚丫子打起里疱似的)，鞋与脚磨擦时疹子疼痛。

3、伴随症状加重

(1)变异前，手足口病患儿有咽喉肿痛、因咽痛导致拒食的现象。

(2)变异后，出现并发症，扁桃腺化脓，支气管炎，脑炎，肺炎，肺出血，肺水肿，心肌炎，瘫痪，甚至死亡。

4、水疱特征不太一样

(1)变异前手足口病多为大米性状的椭圆形白色水疱，周围有红晕，看起来比较干瘪，不痒，多见于指腹、手掌心、脚掌心、口腔等部位。

(2)变异后手足口病多为玉米粒大的不规则的白色水疱，周围有红晕，疱疹扁平而大，伴疼痛，以双膝部，大腿，臀部居多。手，脚指腹多为大米性状的椭圆形白色小疱，干瘪，这些同前，但触及疼痛。

5、手足口病是属自限性疾病，一般病程7天左右，但变异后的病程超过1周或十天左右。

1、我们做为一个基层医生不仅要预防药物过敏，而且要对诊断上多下功夫。因为诊断是治疗任何疾病的宗旨。包括病情的发展，从起病到高峰期再到恢复期，以及出现的并发症，都要了如指掌，便于我们做应急时处理。

2、这一病例我最害怕的是什么？其实最害怕的也就是手足口病，更害怕手足口病引起的并发症:急性脑炎，急性心肌炎，急性肺出血，急性瘫痪，严重者导致死亡。还好，此次手足口病还不是最严重的，如若我遇到手足口病引起死亡的，或引起脑炎，心肌炎，肺出血，急性瘫痪的，那我就跳进黄河也洗不清了，不仅遭受巨大的经济损失，而且还要背“黑锅”。然而头孢类迟缓过敏是比较平稳，不会导致死亡的。

3、现在的手足口病来势凶猛，起病急骤，病毒变异了，疱疹大而密集，位置都改变了，围绕双侧膝盖部，大腿后侧，臀部，头部尤以头发林里多，颜面部少，手足部更少，口腔几乎没有疱疹出现。

其实也不奇怪!十几年前手足口病在未归类于传染病之前，我从我父亲到我一直接触，它属于自限性疾病一周痊愈，可后来病毒变异了，越来越凶猛了！前期发烧未出疹子，第一步都走的是门诊，前期症状包括专家也难确诊。

这位手足口病患儿从起病到痊愈自始至终口腔里没发现一粒疱疹和任何疹子，挺奇怪！这也许就是五位医生不能确诊的原因吧！现在的手足口病不能按照书上说的照搬教条去诊断，应该更灵活，更全面的去综合考虑。现在叫“手足口病(按照部位起名)”，那正确应该更改叫“手，膝，头病”吧!

该患儿就算我不用头孢类药物，即使是普通不做皮试的药物，这个疹子还是会出现的，包括吃点一般药或不吃药也很难逃过这一劫，况且不是药物过敏。这种情况我们基层医生很难避免的。那你可能又问我为何不用臭氧呢？去年10份我用臭氧治愈3例很重的手足口病，可现在不行，因为臭是消字号的，如若病情有变化，人家会冻住把柄，你解释不清的，所以就按照常规，规范治疗。

4、这件事下来，最接受不了的就是患者家属的不理解，不支持。把我当敌人，用仇恨的目光看待。

望各位同仁借鉴!

作者：余海军

陕西省榆林市绥徳县基层医生

来源：基层医生俱乐部

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