下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗及若干问题的探

编者注：对于准备开展超声引导下下肢静脉曲张泡沫硬化治疗的医疗同行来说，这是一篇值得学习的文章，推荐给大家。

下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗及若干问题的探讨

谭最

(医院血管外科，武汉市)

下肢静脉曲张(varicosvinoflowrlimb)是下肢慢性静脉功能不全的主要临床症状之一，多由静脉瓣膜功能不全倒流或区域静脉扩张引起。临床表现常见有小腿酸胀、疼痛、水肿、沉重、乏力，继而曲张静脉扩张，扭曲成团，产生血栓性静脉炎或形成静脉石，足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿、淋巴管炎、溃烂，严重者静脉破裂致失血性休克，严重影响病人的生活质量。常采用的治疗方法有:大隐静脉高位结扎并抽剥术、透镜下曲张静脉旋切术、静脉内射频治疗术、静脉内激光治疗术、腔镜下交通支结扎术、曲张静脉点状剥脱术、泡沫硬化剂治疗等。随着人们生活质量的提高，病人和医生都对下肢静脉曲张的治疗要求越来越高，治疗理念趋向于微创、美观，技术方法方便、快捷、价廉。

单纯泡沫硬化疗法或手术联合泡沫硬化疗法符合目前的治疗理念，实际临床治疗中可根据不同的病情选择用不同的泡沫硬化治疗方法。

1硬化治疗概述。

1.1硬化治疗的定义硬化治疗是指通过硬化剂注射，定向祛除皮内、皮下和(或)筋膜内(穿通静脉)的曲张静脉，使曲张静脉血栓形成，治疗一段时间后，静脉即转化为纤维条索状，这一过程称之为硬化。硬化治疗的目的，是使静脉血管完全闭塞。随着硬化技术的不断改进和硬化剂的发展，目前的硬化治疗功效相当于静脉曲张的外科切除术。

1.2硬化剂及硬化治疗发展简史法国外科医师Pravaz(～)曾使用三氯化铁来消除动脉瘤;年Higgins和Kittl首次应用鱼肝油酸钠;年Rinr引入十四烷基硫酸钠;年Hnschl首次报道应用聚多卡醇进行硬化疗法(其发现是在研究注射局部麻醉药时偶然获得)，年后没有其他的液体硬化剂问世。之后研究者们致力于硬化疗法的改进和制作泡沫硬化剂的技术。

年，Monfrux提出了自己的泡沫制作方法，即“MUS法”;年，Tssar发表了对提高泡沫标准化的抽吸过程的更为详细的说明，即Tssar法;年Gobin和Bnigni发明了制作泡沫的装置，即“Strivin”技术。随后关于泡沫的制备一直不断有文献发表。制备泡沫只能用清洁剂类硬化剂，聚多卡醇是目前国际国内临床上应用得最多的泡沫硬化剂。

1.3泡沫硬化治疗的优势治疗同一范围病变泡沫硬化治疗所用剂量比液体硬化剂要少得多。其优点是:泡沫硬化剂注入静脉后呈团状，阻止了血液对药物的稀释，减缓了血流速度，药物对内皮细胞作用时间延长，疗效明显增强;给静脉血管留下足够的收缩空间，硬化闭塞后更为满意;便于彩超监视，以提高治疗的安全性;泡沫可被组织很好很快地吸收;药物的流动性使之能到达曲张静脉各部位;药物在血管腔内的作用避免了血管外的神经损伤。

2临床泡沫硬化治疗适应证与治疗方法硬化治疗的目的在于治疗静脉曲张和预防可能的并发症，减轻或消除现有的症状，改善病理性血流动力学状况，满足美容和功能的要求，但在实际应用进程中必须注意其适应证。

根据我们的临床观察和经验，目前其适应证是:①属支曲张静脉，直径小于0.6cm;②小腿部的曲张静脉;③大隐静脉抽剥或激光治疗术后复发静脉曲张，或作为激光治疗术后的补充联合应用;④网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张，这需要适当降低硬化剂的浓度;⑤周围静脉曲张性溃疡;⑥大腿部粗大主干曲张静脉，并有交通支返流者，应在结扎处理大腿根部静脉和交通支静脉后予以硬化治疗;⑦曲张静脉直径大于0.8cm者，应先行EVLT后再硬化治疗;⑧出于患者美容的需求，且不影响功能者。

此外，病人必须具备如下条件方可行泡沫硬化治疗:①彩超检查显示下肢深静脉通畅;②可以自由行走;③穿刺部位无感染灶;④无明显心、脑、肺部严重疾病;⑤对酒精不过敏;⑥非妊娠妇女;⑦无血液高凝倾向，无卵圆孔未闭。根据下肢静脉曲张的不同病情，泡沫硬化临床治疗主要有以下5种治疗方法。①单纯性泡沫硬化疗法:包括顺行和逆行。适用于小腿部静脉曲张，大隐静脉主干无静脉曲张，或其直径＜0.6cm，深静脉通畅并能行走。②彩超监视下泡沫硬化疗法:适用于曲张静脉较粗大、直径大于0.8cm，单纯泡沫硬化治疗有深静脉血栓形成和肺栓塞的顾虑，患者又不愿行手术和激光治疗，这时可用彩超监视下进行泡沫硬化治疗。③大隐静脉高位结扎后泡沫硬化疗法:适用于曲张静脉较粗大，直径约0.8～1cm，尤其大腿部及近膝部小腿处有粗大曲张静脉，注射泡沫硬化剂肯定会进入深静脉，有引起血栓形成和肺栓塞的可能;造影显示有交通支静脉返流。④大隐静脉高位结扎，EVLT术后泡沫硬化疗法:适用于曲张静脉粗大，直径＞1.0cm，用泡沫硬化剂无法一次封闭者，多为深静脉通畅，能正常行走，存在交通支静脉的返流。⑤CO2气体的泡沫硬化治疗:适用于主干静脉结扎后的曲张静脉较粗大者，卵圆孔未闭，静脉畸形，估计应用硬化剂量较大者。

3讨论与思考

泡沫硬化治疗静脉曲张的机理，是用泡沫将管腔内的血液推开，避免药物被血液稀释，提高了药物在血中的浓度，同时气泡阻止血液流动，使药物在局部滞留时间延长，由于药物损伤内皮细胞，产生炎症，激活凝血过程，最终导致血栓形成，血栓包围气泡使之不能移动。在血栓形成血管硬化前，药物的刺激常使静脉管腔痉挛缩小。

在临床实践中，如果静脉曲张过于粗大，如超过1cm，则泡沫就不能阻止血液流动而完全封闭血管，这时药物就顺血流流入深静脉，增加了肺动脉气栓的危险;若气泡较大、剂量过多则有致命的危险性。在实践中，我们发现比较强壮的男性血管较粗大，导致一过性肺气栓的可能性要大一些。因此操作中要特别注意，注射时要缓慢，穿医用弹力袜前等待时间要长一些，让硬化治疗能够达到固化程度。

文献中报道有26%的普通人有卵圆孔未闭的情况，在Valsalva时，可能有气泡由右向左心的分流，最终可能导致其他部位微栓塞的可能，较重要的部位有脑、眼等，可出现相应的症状。因此治疗时有必要根据病情选择相应的治疗方法，以避免风险，增强其最大效益。顺行与逆行注射治疗的差异，是一个值得

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