手术松解结合铰链式外固定支架治疗肘关节僵

肘关节属铰链样关节，是前臂与上臂间的机械性连接，具有功能要求高、结构性复杂等特点。肘部创伤导致的骨折，韧带损伤等均可引起肘关节僵硬，严重影响关节功能及日常生活。肘关节僵硬是肘关节损伤和手术后的常见并发症。肘关节在同一个关节囊包绕着肱尺、肱桡和近端尺桡三个关节，存在屈伸和旋转两个自由度，其中近端尺桡关节参与前臂旋转运动。临床上，肘关节僵硬往往同时存在屈伸障碍和前臂旋转受限。单纯采用松解术治疗肘关节僵硬，临床效果往往不甚理想。铰链式外固定支架（环式或单臂式）通过外源性机械牵引力量对关节周围挛缩的关节囊和周围韧带进行重塑，可明显增加肘关节间隙，改善肘关节活动度，更早期利于功能锻炼。

手术方法具体如下：

麻醉、铺巾后，根据术前评估情况，内外侧联合入路进行松解，内侧入路首先将尺神经游离保护，尽量将内侧副韧带前束、外侧尺副韧带等重要的韧带结构得以保留，手术需要时将韧带游离，进行彻底松解，切除所有影响关节活动的异位骨化、增生骨质、切除所有影响关节活动的挛缩的关节囊及其他软组织，术中尽可能将肘关节的活动范围恢复的正常，如骨折愈合取出内固定，松解后修复部分游离的侧副韧带，必要时以缝合铆钉修复内外侧副韧带及伸曲肌腱止点。尺神经根据情况置于原位或进行迁移。彻底松解肘关节后，被动屈伸活动满意后，安装外固定支架。

第一种：安装单臂铰链式外固定支架，具体如下：C型臂X线机透视下肘关节的肱骨小头和滑车轮廓呈同心圆，于圆心近侧10mm垂直植入2.0或2.5克氏针，C臂机透视下，克氏针在肱骨滑车中心显示为一个点时即可。将外固定支架的铰链中心点套入克氏针，保持克氏针平稳不能有弯曲。在外侧三角肌止点下方置入肱骨外固定支架螺钉，尺骨中断置入另外两枚固定钉，固定支架上的所有关节即可，最后拔出克氏针。第二天即可开始进行功能练习，具体如下：肘关节自主进行屈伸活动，可反复由最大伸直位过渡到最大屈曲位，每个动作坚持5-10min;同时进行肌肉自主收缩锻炼，早、中、晚3次。每次持续30-60min。6-8周可拆除外固定支架。

第二种：安装ilizarov支架：根据患者术肢的长度和周径，准备合适尺寸的Ilizarov关节牵伸器（如下图）

安装牵伸器的过程：将预先备好的外固定牵伸器套入上肢，牵伸器两侧的铰链中心对准肘关节的屈伸旋转中心，先在肘关节活动中心穿一枚1.5克氏针，通过牵引器两侧的铰链洞孔，如此设定的肘关节旋转中心基本可以达到一致。然后助手牵伸肘关节于中立位和最大伸直位，分别在肱骨于尺骨上穿两枚2.0克氏针与4.0半针固定，穿针时应避开血管、神经解剖区，尽量避免贯穿肌肉。由于肘关节上下的血管神经主要位于上肢前方，可与肱骨远端及尺骨近端各交叉穿两枚全针，而在肱骨中上段的外侧和尺骨的中、远端后侧，用螺纹半针与环固定，如此穿针布局，可减少钢针对软组织的干扰，避免误伤重要组织。

Ilizarov肘关节支架病例

此部分内容引用《骨折穿针外固定》

患者男，16岁，4岁时发生肱骨髁上骨折，后遗左曲肘挛缩畸形45°。

肘关节僵硬是肘部外伤后常见的并发症，既可以由肘关节内骨折脱位造成关节面破坏，不平整等内源性因素所致，又可以由关节周围软组织挛缩或异位骨化形成等外源性因素所致。关节外骨折或解剖复位的简单关节内骨折所致的肘关节僵硬可视作外源性肘关节僵硬，主要是因为骨折治疗过程中关节制动引起关节周围韧带、关节囊挛缩和周围软组织粘连。一般经过正规理疗康复锻炼，大部分可恢复到功能性活动范围（即伸曲范围30°-°），能完成日常生活近90%的功能。但如果关节活动停滞恢复达3个月，关节活动范围仍未达到功能性活动范围者或肘关节周围出现异位骨化者，则需做手术松解，可活动外固定支架固定配合术后锻炼，促进功能恢复。

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