鼠咬伤如何处理如何打破伤风要不要打狂犬疫

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导读年，国家卫健委发布了《常见动物致伤诊疗规范版》，今日(急重症世界)将“啮齿动物致伤诊疗规范”进行推送！前期已推送：①狂犬病诊疗规范②犬咬伤诊疗规范③猫抓咬伤诊疗规范啮齿动物是哺乳动物中种类和数量最多、分布最广的一个类群。在我国，每年因啮齿动物致伤者众多，有研究表明，啮齿动物致伤(鼠咬伤为主)位居犬咬伤、猫咬伤之后，成为第三大动物致伤来源。啮齿动物致伤后，除局部创伤所致功能障碍外，还可因伤口途径传播感染性疾病，如肾综合征出血热、鼠咬热、破伤风等，对人类健康造成重大威胁。一、流行病学啮齿动物是现存哺乳动物中最大的一目，最主要的两个特征为门齿无齿根和无犬齿，因其在进食过程中以门齿啃咬食物，因此统称为啮齿动物，包括啮齿目和兔形目。作为自然疫源性疾病和人畜共患病的储存宿主，啮齿动物可通过携带大量的跳蚤、蜱、螨、虱等医学昆虫作为媒介，传播病毒、立克次体、细菌、螺旋体和原虫等多种病原体，可通过被啮齿动物抓咬，处理啮齿动物，与啮齿动物的粪便、尿液或唾液接触直接传播给人类。啮齿动物直接传播的疾病有:汉坦病毒肺综合征(HPS)、肾综合征出血热(HFRS)、钩端螺旋体病、鼠疫、鼠咬热、沙门氏菌病、兔热病等;啮齿动物间接传播的疾病有:幼虫病、科罗拉多蜱热、莱姆病、鼠伤寒、恙虫病、立克次体痘、回归热、斑疹伤寒等。我国部分地区医疗机构动物致伤门诊调查数据显示，不同地区致伤动物来源构成中鼠咬伤占比最低0.8%，最高达11.8%。目前国内尚缺乏大规模流行病学数据。二、致伤特点及致病机制(一)啮齿动物致伤特点。主要为抓咬等动物行为造成的人体机械性损伤。啮齿动物致伤以体型较小的鼠类和兔形目居多，体型较大如河狸、水豚等较少与人类接触，致伤案例罕见。常见的鼠咬伤有如下特点:多系卫生条件较差地区或农村山区、多发生于睡眠中、女性居多、四肢部位多发、婴幼儿(0~4岁)致伤比例最高，宠物鼠致伤多在逗玩或喂养时、动物实验室从业人员多在抓鼠不当时发生。(二)啮齿动物致伤后直接传播的疾病(如鼠咬热)。主要由致病细菌、病毒或螺旋体等病原体通过破损皮肤或黏膜侵入人体形成。(三)啮齿动物致伤后间接传播的疾病(如鼠疫)。主要由动物所带寄生虫，如跳蚤等，通过虫媒等途径，致人感染细菌、病毒或其他病原体所造成的。本规范主要针对啮齿动物致伤及与损伤直接相关的传播性疾病，不包括间接传播疾病和与损伤无关的直接传播疾病。三、临床表现(一)局部表现。啮齿动物抓咬伤后常表现为局部出血、疼痛、肿胀，极少数严重者可伴有局部缺损或毁损、功能障碍等。密切接触和致伤人类的啮齿动物通常体型较小，如家鼠、仓鼠等，其门齿呈现“凿牙”等特征，咬伤后创面或创口严重程度次于猫咬伤。鼠咬痕的形态特征一般表现为:创口不大，创缘极不规则，有锯齿状的小齿痕，多较浅表，其深度一般仅达皮下筋膜。鼠咬痕的部位，多分布于肌肉脂肪组织菲薄而皮肤、筋膜、软骨较集中的部位，常见于手足、颜面部:如眼睛、口唇、鼻尖、耳廓等部位。部分鼠咬伤患者可出现深部组织穿刺伤。值得警惕的是婴幼儿或长期卧床者，因无摆脱或反抗能力，若致伤时间长及反复发生，颌面部(耳鼻等部位)组织撕脱毁损或缺损常比较严重，外科修复处置难度较大。兔形目动物致伤创面多较整齐，呈对称“门齿状”咬痕，多为上下各两个，创口深度和组织撕脱较轻，出血较少。啮齿动物抓伤表现同犬猫抓伤。(二)特异性表现。1.鼠咬热:鼠咬热是由啮齿动物(主要为鼠类)咬伤或抓伤后，导致人体感染小螺菌或念珠状链杆菌引起的动物传染病。两种细菌导致的鼠咬热症状不同。念珠状链杆菌鼠咬热:潜伏期3~21天，一般为2~3天。多表现为突起高热，伴有寒战、呕吐、头痛、剧烈背痛、关节酸痛等脓毒症症状。小螺菌鼠咬热:潜伏期2~3周。症状包括:反复发烧、咬伤处溃疡、伤口周围肿胀、淋巴结肿大和淋巴管炎。此外，更严重的并发症可能包括:心脏感染、脑膜炎(脑部感染)、肺炎、内脏脓肿。2.肾综合征出血热:主要为汉坦病毒感染引起，目前全球已发现多种脊椎动物可感染汉坦病毒，而其中最主要的宿主动物及传染源为啮齿动物中的黑线姬鼠和褐家鼠。接触感染鼠的血液、体液及排泄物均可致汉坦病毒感染，如被鼠咬抓伤、吸入鼠排泄物的气溶胶、进食鼠排泄物污染的水源或食物、母婴传播等。多数患者早期无特异性临床表现，症状都不典型，少部分患者可出现特异性表现，如发热、出血、急性肾损伤等，常可分为5个时期，即发热期、休克期、少尿期、多尿期和恢复期。3.破伤风:具有牙关紧闭、苦笑面容，全身(或局部)阵发性或强直性痉挛伴疼痛等特异性表现，特别指出的是诊断破伤风不一定依赖外伤史。四、诊断与鉴别具有啮齿动物接触史(如抓咬伤等)，局部创伤表现和符合肾综合征出血热、鼠咬热、破伤风等特异性表现是诊断的主要依据。野外环境或睡眠状态下发生的动物致伤常不能明确动物种类。啮齿动物咬伤(主要为鼠咬伤)常需与毒蛇咬伤、蜘蛛咬伤等鉴别。(一)毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“::”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹的分布形状。伤口多有剧痛难忍或麻木感、出血不止等症状，咬伤肢体短时间内可出现肿胀、瘀斑、血疱、水疱，甚至出现骨筋膜室综合征、组织坏死。治疗要点:迅速破坏和清除局部毒液，减缓毒液吸收，早期足量使用抗蛇毒血清。(二)蜘蛛咬伤可无牙印牙痕，部分可见2个点状“牙痕”。蜘蛛咬伤处有剧烈针刺样疼痛，可见小片青紫伴周围发红，多有皮疹及轻度水肿，有些咬伤患者可见皮肤周围水泡或组织坏死病变。治疗要点:防止毒素吸收，排出已吸收的毒素，防治各种并发症。鼠咬伤常表现为创缘不规则，呈锯齿状浅表牙痕，创口较小，局部疼痛和出血症状轻微。五、治疗(一)外科治疗。1.评估:根据高级创伤生命支持(ATLS)ABCDE方法，即A(Airwaywithcervicalspineprotection)气道和颈椎保护、B(Breathingandventilation)呼吸与通气、C(Circulationandstopthebleeding)循环与止血、D(Disabilityorneurologicstatus)残疾/神经功能状态、E(Exposureandtemperaturecontrol)充分的暴露和环境温度控制，对患者进行初始评估，对于生命体征不稳定，存在严重危及生命情况者，在评估的同时及时抢救，待患者病情初步稳定后进行再次评估。(1)伤口评估:评估伤口的部位、类型、大小、深度，有无神经、血管、肌腱、骨骼等损伤，有无软组织缺损，有无异物残留。(2)致伤动物评估:评估动物系家养、野生或流浪，动物免疫接种史，动物是否呈现病态。(3)致伤方式及情景评估:致伤方式(抓挠、噬咬、舔舐等)，致伤情景是因动物受激惹而发动袭击还是非激惹状态的主动袭击。(4)患者评估:患者年龄、营养状况、基础疾病史、遗传病史、服药史、免疫接种史。影像学评估:必要时完善数字X线摄影(DR)或CT检查，明确有无骨折、异物残留等。2.伤口处置:用一定压力的流动清水清洗每处伤口至少15分钟，有条件的可以考虑使用专业伤口冲洗设备。小而深的伤口，应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创后冲洗。彻底冲洗后用含碘制剂或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂涂擦或进行伤口内部消毒。最后用生理盐水冲洗伤口，去除残留的清洗剂，无菌脱脂棉将伤口处残留液吸干。清创与缝合:伤口清创“越早越好，6小时内最好”，及早清除伤口内失活组织及异物。伤口是否进行I期缝合需要综合考虑多方面因素，如受伤时间、致伤动物、受伤部位、伤口的污染程度、病例的基础健康状况以及医务人员的临床经验等,对于存在高感染风险因素的病例应避免I期缝合。由于外鼻处于面部正中，鼠咬伤后鼻缺损对人的容貌会产生巨大的影响，若在儿童性格形成期前未给予修复重建，甚至会导致严重的性格缺陷。根据鼻缺损的部位和范围，鼠咬伤后鼻缺损可分为单纯鼻尖缺损、单纯鼻翼缺损、鼻尖+部分鼻翼缺损及全鼻缺损。早期修复重建尤其重要，根据不同的缺损类型，可通过鼻唇沟皮瓣、耳廓复合组织瓣、上臂内侧管状皮瓣、额部扩张皮瓣等方法进行修复重建。3.抗生素的使用:不推荐对所有啮齿动物致伤病例预防性使用抗生素，对存在感染高危因素或已出现伤口感染的病例可预防性或治疗性使用抗生素。对于深部的轻度/中度感染应使用口服抗生素治疗，中度/严重感染的高危患者需尽快静脉输注抗生素。抗生素最好根据伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验结果选择。(二)狂犬病预防。啮齿动物总体上被世界卫生组织(WHO)列为狂犬病暴露极低风险类。一般认为，啮齿目和兔形目动物不是狂犬病毒的自然宿主，不能在狂犬病的流行病学和传播中发挥作用。啮齿动物在特定情况下可感染狂犬病毒成为高风险动物，但概率极低。啮齿动物接触一般不被认为是人类感染狂犬病的原因，经充分评估后若有必要，可根据现行狂犬病暴露预防处置规范、指南进行啮齿动物致伤后预防。(三)破伤风预防。啮齿动物喜啮咬较坚硬的物体，门齿磨损后始终呈锐利的凿状，人类被其咬伤容易造成小而深的伤口，属破伤风感染高风险。需结合患者既往免疫接种史评估破伤风感染风险，按表1进行免疫预防。(四)并发症及治疗。1.鼠咬热:具有鼠类接触史(如抓咬伤)、脓毒症症状、皮疹、硬结性溃疡、关节症状等有重要诊断参考价值。鼠咬热病原体为小螺菌或念珠状链杆菌。一般治疗和对症治疗原则与其他急性传染病相同，应重视伤口局部的早期规范处理，原则见前述外科治疗。两种病原体感染均可用抗生素治疗，总疗程14天，首先选静脉给予青霉素G或头孢曲松5~7天，余下疗程可序贯口服青霉素，如阿莫西林或青霉素V钾，对青霉素或头孢过敏者，可口服多西环素或四环素，疗程14天。如有心内膜炎等并发症时，青霉素剂量应增加，疗程4~6周。2.肾综合征出血热:诊断主要依靠特征性临床症状和体征(典型发热、出血、肾损害和5期临床过程)，结合实验室检查(血液浓缩、尿蛋白等)，血清学和病毒核酸抗体检测，同时参考流行病学史等进行诊断。目前，美国FDA还未批准任何一个药物治疗肾综合征出血热，所以肾综合征出血热的治疗往往是对症支持性:卧床休息，维持电解质平衡，维持血压稳定，防止无尿状态体内电解质平衡紊乱，严重患者常伴有肾功能不全，应考虑进行血液透析，如病症进一步发展出现血细胞减少症和出血，应采取紧急输入血小板处理。利巴韦林已被证明具有体内外抗汉坦病毒的效果，国内也使用利巴韦林治疗，一般在症状出现5天内治疗有效。需注意，由于可能导致更严重的急性肾损伤，治疗期间应避免使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)。肾综合征出血热的传播途径有多种，20世纪70~80年代是我国流行最严重的时期，主要感染途径是人吸入感染鼠的尿液或粪便风干后形成的气溶胶，易感人群是从事农活的男性农民、在山地和荒地的建设者，通过以灭鼠防鼠为主的综合防治措施，从20世纪90年代开始采用自主研制生产的疫苗接种免疫，使我国肾综合征出血热疫情得到了控制，但该病仍时有发生。目前，我国因误食感染鼠啃咬的食物，或被鼠咬后感染的概率较低。3.破伤风:破伤风主要由厌氧的破伤风梭状芽孢杆菌引起，部分啮齿动物尖细的凿状门齿咬伤造成小而深的伤口，容易形成一个厌氧环境，从而激活休眠状态的芽孢，引起破伤风。破伤风的症状主要有全身肌肉疼痛性痉挛，逐渐发展可出现张口困难、苦笑面容，以致牙关紧闭，进一步加重可表现为颈僵硬、角弓反张、板状腹等。治疗要点包括:灭活循环毒素、消除伤口中破伤风梭状芽孢杆菌、控制肌肉痉挛、治疗自主神经功能障碍、气道管理、一般支持性措施和并发症的防治以及免疫预防。(五)特殊治疗。包括心理治疗与康复干预等。部分啮齿动物致伤患者会出现创伤后应激障碍综合征(PTSD)。啮齿动物致伤较重且有医疗处置经历的儿童，有可能发生创伤后应激障碍综合征的症状，表现为恐惧、不敢接触该类动物，家属出现自责、害怕伤口愈合出现问题等情况，对于创伤后应激障碍综合征患儿没有给予正确的干预，可能导致大脑发育障碍、生物行为和(或)社会行为异常，应予以重视。啮齿动物致伤患者心理康复治疗有必要时可就诊专门医疗机构。六、预防啮齿动物和人类关系密切。对于工作、生活环境中常接触如鼠、兔等啮齿动物的人群，如野外露宿者、农民、动物实验室工作人员、污水处理工人、户外运动者和动物相关工作人员等，应注意行为规范和自身防护，遵循人和动物和平相处守则，合理使用工作服、面罩和手套等。尤其要注意保护婴幼儿和久病虚弱者，防止被动物反复长时间咬伤。若被啮齿动物致伤，除彻底冲洗、清创处置伤口外，可根据伤口风险等级酌情使用有效抗生素、破伤风主被动免疫制剂等预防感染，并嘱其不适随诊。疫苗是预防肾综合征出血热的有效措施之一。我国已研制几种灭活肾综合征出血热疫苗，易感人群可考虑提前接种。七、啮齿动物致伤诊治流程啮齿动物致伤诊治流程见下图。

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