闭合或有限切开复位微型外固定架联合克氏针

文章作者：

刘坤田文杨勇孙丽颖钟文耀陈山林田光磊

作者单位：

医院手外科

目的：探讨闭合或有限切开复位微型外固定架联合克氏针固定治疗闭合性第5掌骨底骨折或脱位的临床疗效。

方法：选取年9月至年8月医院采用闭合或有限切开复位微型外固定架联合克氏针固定治疗的13例闭合性第5掌骨底骨折或脱位患者，均为男性，伤侧均为右手，年龄(3±9)(19～47)岁。其中第5掌骨底骨折11例；第5掌骨底脱位合并第4掌骨底、钩骨体骨折例。采用闭合复位治疗1例，有限切开复位治疗1例，6例联合克氏针固定。术后早期进行主动屈伸活动，术后6～8周拆除外固定架和克氏针。对患者术前及术后的临床表现、影像学结果和满意度进行评估。结果随访(17.0±5.0)(9～3)个月，骨折愈合时间(6.4±0.7)(6～8)周。未发生感染、固定针松动或断裂、尺神经腕背支损伤等并发症。术后X线示骨折均愈合良好，例发生轻度的关节退变，未发生关节脱位或半脱位。末次随访时，患侧小指总主动活动度(TAM)(70.9°±5.8°)(61°～80°)，健侧小指TAM(71.4°±6.6°)(63°～88°)；患侧握力(36.±4.5)(3～4)kg，健侧握力(34.8±4.1)(4～40)kg。双侧TAM和握力差异无统计学意义(P0.05)。疼痛视觉模拟评分(VAS)(0.5±0.7)(0～)分，快速臂肩手功能障碍评分(QuickDASH)(1.4±1.7)(0～4.5)分。Mayo腕关节评分(96.±5.5)(85～)分。疗效采用TAM评定标准，13例均为优；采用Mayo腕关节评定标准，优11例，良例。所有患者均返回原工作岗位，满意度良好。

结论：闭合或有限切开复位微型外固定架联合克氏针固定治疗闭合性第5掌骨底骨折或脱位，具有创伤小、操作简单、固定可靠以及疗效显著等优点，值得在临床上广泛推广。第5掌骨底骨折在临床较为常见，可发生于关节外，也可累及关节面及钩状骨，甚至可导致第5腕掌关节背侧脱位、掌横弓和掌纵弓受损，影响手内在肌和外在肌的平衡。若治疗不及时或治疗方式不当，可造成小指短缩、腕背尺侧隆起畸形、疼痛、握力减退以及创伤性关节炎等并发症，进一步发展将影响手和腕关节功能[1-]。本研究回顾性分析年9月至年8月医院采用闭合或有限切开复位微型外固定架联合克氏针治疗的13例第5掌骨底骨折或脱位患者的临床资料，术后疗效显著，患者满意度较高。现报道如下。

资料与方法

?一、纳入与排除标准

纳入标准：①闭合性第5掌骨底骨折或脱位，伴或不伴第4掌骨骨折；②受伤距离手术时间1周；③年龄≥18岁；④闭合复位不佳，或不稳定性骨折脱位。排除标准：①开放性第5掌骨底骨折或脱位者；②合并血管、神经和肌腱等组织损伤者；③闭合复位良好，且能保持稳定者。

?二、一般临床资料

13例患者均为男性，伤侧均为右手(优势侧)。年龄(3±9)(19～47)岁，受伤距离手术时间5h至7d，平均(.1±.1)d。致伤原因为拳击硬物9例，摔倒手撑地4例。所有患者外伤史明确，均为闭合性损伤。体格检查可见患掌尺背侧肿胀、疼痛，用力握拳时局部疼痛加剧，局部有压痛，触及反常活动；小指屈伸和对掌活动痛且受限，患手握力降低。所有病例均行腕关节正位、侧位和30°后前斜位X射线检查，均明确诊断。其中1例在此基础上行CT检查。第5掌骨底骨折11例，其中合并脱位3例，合并第4掌骨颈骨折1例；第5掌骨底脱位(无骨折)合并第4掌骨基底骨折、钩骨骨折例。对于第5掌骨底骨折的患者，参考国际内固定研究学会/美国矫形创伤学会(AO/OTA)分型[3]：A型3例，B1型3例，C1型5例。对于第5腕掌关节脱位的患者，参照郜永斌等[4]研究中的标准分型：ⅠB型1例，ⅡA型例，ⅡB型例。

?三、方法

1.手术方法：13例患者中1例采用闭合复位、微型外固定架固定治疗，其中5例联合克氏针固定；1例采用有限切开复位、微型外固定架联合克氏针固定治疗。外固定架均为静力型手部微型外固定支架(Stryker公司，美国)。臂丛神经阻滞麻醉，气压止血带止血。在“C”型臂X线机透视下，患者取平卧位，上肢外展于手术台，手背向上。于第5掌骨中段尺背侧垂直于骨面、与尺侧成45°夹角，平行钻入枚直径.00mm的固定针。同法，于钩骨尺背侧钻入枚直径1.65mm的螺纹针。透视下确认掌骨螺纹针均穿透对侧骨皮质，钩骨固定针不过头钩关节面。安装外固定支架，术者向远端牵引小指，并向桡掌侧按压第5掌骨底，复位骨折和关节脱位。透视见骨折和关节复位满意后，由助手锁紧外固定支架各螺丝旋钮。合并第4掌骨骨折者，骨折复位后以1枚直径1.0mm的克氏针横向固定第4、5掌骨。闭合复位后关节面台阶超过1.00mm者，予以有限切开辅助复位骨折。骨折粉碎者，可加用直径0.80mm或1.00mm克氏针固定骨折块。再次透视腕关节正位、侧位、旋前位和旋后位X线，确认骨折和关节复位良好(图1、)。

图1患者，男，6岁A～C术前腕关节正位、旋前斜位和侧位X线示右第5掌骨底骨折，骨折移位明显D腕关节正位X线示骨折闭合复位支具外固定不能维持复位状态，骨折移位明显E～G术后周，腕关节正位、旋前斜位和侧位X线示第5掌骨底骨折对位、对线良好图A、B例采用外固定架联合克氏针固定的患者手部术后正位X线

.术后处理：本研究组患者均未采用石膏托固定。术后第天即开始进行手指主动屈伸活动，避免肌腱和关节囊粘连，促进功能恢复(图3)。术后4周可进行被动功能锻炼，努力使掌指关节、指间关节达到完全活动幅度。定期换药，进行针道和外固定架护理。

?四、疗效评估

术后，4，6，8周及3，6，9，1个月进行随访，之后每6个月随访1次，随访方法为患者来院复查。①临床评估：临床疗效从小指总主动活动度(totalactivemotion，TAM)、握力、疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)、快速臂肩手功能障碍评分(QuickDisabilitiesofArm,Shoulder,andHand，QuickDASH)4个方面进行评估，采用TAM法[5]及Mayo腕关节评分标准[6]进行疗效评定。②影像学评估：通过腕关节正位、侧位和旋前斜位X线观察骨折愈合、关节复位以及关节退变的情况。③满意度评估：分为满意、尚可、不满意3个维度。

图3患者术后早期即可进行完全幅度的手指主动屈(A)伸(B)活动

?五、统计学处理方法

采用SPSS17.0(SPSS公司，美国)统计学软件进行数据处理。计数资料以百分数表示，计量资料以表示。患侧和健侧的小指TAM、手部握力均符合正态分布，组间比较采用配对t检验。P0.05为差异有统计学意义。

结果

本组患者均获得随访，随访时间(17.0±5.0)(9～3)个月，骨折愈合时间(6.4±0.7)(6～8)周，并于门诊拆除外固定架和克氏针。伤口均Ⅰ期愈合，无感染、固定针松动、断裂及尺神经腕背支损伤等并发症。除1例有限切开患者手背有明显手术疤痕外，其余患手外观良好。

末次随访时，患侧小指TAM(70.9°±5.8°)(61°～80°)，健侧小指TAM(71.4°±6.6°)(63°～88°)；患侧握力(36.±4.5)(3～4)kg，健侧握力(34.8±4.1)(4～40)kg。双侧TAM和握力差异均无统计学意义(P0.05),见表1。VAS评分(0.5±0.7)(0～)分，QuickDASH评分(1.4±1.7)(0～4.5)分，Mayo腕关节评分(96.±5.5)(85～)分。

表1术后患侧与健侧小指TAM、手部握力比较

术后X线示骨折均愈合良好，有例发生轻度关节退变，无腕掌关节脱位或半脱位。疗效采用TAM评定标准，13例均为优；采用Mayo腕关节评定标准，优11例，良例。所有患者均返回原工作岗位，满意度评估均为满意(图4)。

讨论

第5掌骨位于掌横弓的最尺侧，其近端与钩状骨形成第5腕掌关节。该关节与第1腕掌关节类似，为不稳定关节。不稳定的静力因素包括：①其关节面向尺侧偏斜，且在尺侧无阻挡结构；②掌侧具有钩骨钩、豌豆骨、钩掌韧带和尺侧屈腕肌腱远端延伸部等坚固结构，而背侧仅有钩骨远端背侧缘和背侧韧带阻挡。不稳定的动力因素为止于第5掌骨底尺背侧的尺侧伸腕肌腱及小指外展肌的持续牵拉。当直接暴力或间接暴力导致第5掌骨底骨折时，在尺侧腕伸肌和小指外展肌的作用下，第5掌骨底发生向近端、尺侧和背侧移位[7]，其发生机制和畸形表现类似于第1掌骨基底骨折脱位(Bennett骨折),因此又称反式Bennett骨折[8]。

反式Bennett骨折损伤较常用的诊断方法为X线检查，包括腕关节正位、侧位、后前斜位和前后斜位。由于伤后局部出现明显肿胀，常易掩盖骨折或脱位所造成的畸形；如果接诊医生不熟悉此部位的解剖和X线特征，常易漏诊[9]。Bora和Didizian[10]认为旋前30°斜位可以清楚显示掌骨和钩骨的关节面，而Niechajev[11]发现旋前60°斜位可清楚显示第5掌骨底，旋后60°斜位可同时清楚显示第4、5腕掌关节面。Henderson和Arafa[9]认为侧位X线更有助于诊断。杨勇等[1]认为在腕关节侧位X线影像中，掌骨间的“不平行征”是诊断腕掌关节脱位的直接征象。当无法获得准确诊断或关节面粉碎时建议行CT检查。

第5掌骨底骨折常用的治疗方法包括闭合复位石膏固定、克氏针内固定、切开复位钢板螺钉内固定以及外固定架固定。Goedkoop等[13]认为第5掌骨底骨折由于尺侧伸腕肌腱和小指外展肌的牵拉作用而具有不稳定性，简单的石膏固定难以确保其稳定。

图4A～C术后10个月，腕关节正位、旋前斜位和侧位X线示右第5掌骨底骨折骨性愈合，对位、对线良好D、E术后小指屈伸活动达完全幅度，手背仅有4个点状瘢痕，外观良好

克氏针固定存在强度不足、骨折块易移位等缺点，容易造成掌骨向近端移位导致掌骨短缩[14]。切开复位钢板螺钉内固定虽然临床疗效较好[1，15]，但是存在创伤大、手背遗留手术瘢痕、需再次切开手术取出内固定物、内固定易断裂以及易损伤尺神经腕背支等缺点。近年来，已有学者开始采用微型外固定架治疗第5掌骨底骨折，与本研究结果一致[16]。

外固定架固定治疗具有诸多优点：①外固定架直接跨过骨折端，通过附着于骨折块的关节囊、韧带等软组织牵张力来复位骨折和关节脱位，无需广泛剥离软组织，不破坏骨折端血运，有利于骨折早期愈合，符合微创原则和骨折治疗的“生物学内固定(biologicalosteosynthesis，BO)”观念；②可撑开关节间隙,防止关节塌陷、关节囊和侧副韧带挛缩；③闭合复位下，手背不留切口瘢痕，外观良好，且不损伤尺神经腕背支；④固定可靠，无需石膏或支具辅助外固定，允许早期进行功能锻炼；⑤拆除方便，无需二次切开取出内固定物，相对减少了患者的费用，避免了再次手术造成的创伤。以上这些优点，保证了外固定支架治疗第5掌骨底骨折或脱位能够获得优良的临床效果。当然，微型外固定架治疗还存在一些缺点：①需要定期进行针道消毒，护理不当易导致针道感染；②微型外固定支架费用偏高；③外固定架位于体外，容易受到磕碰。

Berg和Murph[17]的研究结果表明，第4、5掌骨间韧带是第5腕掌关节最重要的稳定结构，如果该韧带被保留，即便所有其他附着韧带被切断也不会导致第5腕掌关节半脱位或脱位。此外，临床常通过切取钩骨背侧关节面来重建中节指骨基底关节面，关节脱位发生率较低[18]，这提示对于第5掌骨底骨折脱位伴钩骨体背侧缘骨折的患者，治疗的关键是获得和维持第5掌骨底的复位状态，使其周围坚固的韧带结构得到良好愈合。由于第5腕掌关节存在一定的活动度，因此恢复关节面的平整、避免术后出现创伤性关节炎尤为关键。若术中闭合复位后，关节面骨折移位仍超过1mm，建议行有限切开复位，不稳定的骨折块辅以克氏针固定。

顾玉东[19]提出手部骨折治疗应达到以下3点要求：①力求解剖复位；②轻便、牢固的固定；③早期活动和功能锻炼。我们建议增加1条，即尽量采用微创治疗方法。微型外固定架联合克氏针治疗第5掌骨底骨折或脱位完全满足上述4点要求。

综上所述，闭合或有限切开复位微型外固定架联合克氏针固定治疗闭合性第5掌骨底骨折或脱位，具有创伤小、操作简单、固定可靠、允许早期功能锻炼以及疗效显著等优点，可作为治疗闭合性第5掌骨底骨折或脱位的首选治疗方法。

参考文献（略）

文章来源：骨科临床与研究杂志

闭合或有限切开复位微型外固定架联合克氏针

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