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脊髓型颈椎病手术治疗方法的选择
脊髓型颈椎病手术治疗的首要目的是彻底解除对脊髓的压迫，因此结合影像学特点决定减压和重建术式是手术成功的关键。致压因素主要位于脊髓前方，以椎间盘突出、轻度骨赘或局限性后纵韧带骨化为主，病变节段少，致压范围小，颈椎后凸或局部后凸畸形，手术易于切除致压物和需要矫正矢状位失衡者，可以采用前方入路；减压融合方式可选择经椎间隙、经椎体次全切或混合减压方式，另外为了更多地保留颈椎活动功能可以选择人工椎间盘置换和融合固定相结合的方式。
脊髓型颈椎病手术治疗的基本原则
《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识（）》中颈椎病手术治疗的基本原则为：①手术治疗的主要目的是中止颈椎病相关病理变化对神经组织造成的持续性和进行性损害；②严格掌握手术指征，严格遵循手术操作规范；③根据不同的病情选择适当的手术方式；④颈椎病手术治疗以充分减压、重建颈椎生理曲度和椎间高度为核心，同时强调兼顾重建颈椎稳定性及生理平衡。专家共识意见：凡已确诊的脊髓型颈椎病患者，如无手术禁忌证，原则上应手术治疗。对症状呈进行性加重的患者，应尽早手术治疗。对采用保守治疗的脊髓型颈椎病患者出现以下情况时可中止保守治疗转为手术治疗：伴有严重椎管狭窄（椎管占位率50%）、颈椎局部不稳、颈椎局部后凸、MR检查T2WI高信号。
脊髓型颈椎病手术入路及方式选择
脊髓型颈椎病的手术入路包括前入路、后入路、前后联合入路，各有适应证，且不同的入路手术减压方式也不尽相同。颈椎前入路手术的绝对适应证为退变轻的脊髓前方短节段压迫，如单纯1~2个节段的椎间盘突出；后入路手术的绝对适应证为颈脊髓前方多节段椎间盘突出、长节段后纵韧带骨化、脊髓后方受压（如黄韧带肥厚、钙化）；而多节段椎间盘突出和多节段前、后致压的颈椎管狭窄症（如多节段椎间盘突出合并黄韧带肥厚），则前、后路手术均可行；前后路联合手术的绝对适应证尚存在争议。
（一）前入路
前入路术式包括：颈椎前路椎间盘切除椎间植骨融合术（ACDF）、人工椎间盘置换术、颈椎前路椎体次全切除植骨融合术（ACCF）、Hybrid手术、颈椎前路椎间盘切除+椎体次全切除植骨融合术（ACDF+ACCF）。
1．ACDF及人工椎间盘置换术
对1~2个节段的单纯软性椎间盘突出、椎间盘轻度钙化、椎体后缘小骨赘形成的脊髓型颈椎病选择前路经椎间隙彻底减压，似无太大分歧；术式以ACDF、人工椎间盘置换术为主，可保留颈椎运动节段、减轻邻近节段应力、避免出现邻近节段退变。
但目前对3个节段以上的人工椎间盘置换还存在争议。尽管融合术存在加速邻近节段退变的可能，但目前ACDF仍是前入路的经典和标准术式。
2．Hybrid手术
对多节段脊髓型颈椎病，影像学表现退变轻的节段行人工椎间盘置换术，而退变重的节段行融合术，即采用一期联合融合和非融合的Hybrid手术，彻底减压同时可最大限度保留颈椎活动度。
Hybrid手术可彻底减压病变节段，融合退变严重的节段，保留非融合节段的活动度，弥补多节段单纯融合或非融合术的不足，使颈椎稳定及症状改善，短期疗效满意，是一种可供选择的治疗方案。
3．ACCF术式
如巨大椎间盘突出超过相邻椎体后缘高度的1/2、椎间盘严重钙化、椎间隙严重狭窄或融合、椎体后缘较大骨赘、局限性椎管狭窄或后纵韧带骨化的脊髓型颈椎病，很难经椎间隙彻底减压，宜选择椎体次全切除减压。切除后纵韧带，以便摘除位于后纵韧带下与硬膜粘连的游离椎间盘和切除椎体后缘较大骨赘。对1~2个节段窄基底后纵韧带骨化，也可行椎体次全切除减压融合术。
4．混合减压融合术式
对≥3个节段的脊髓型颈椎病，传统观点认为手术虽然可以直接去除致压物及恢复前凸，但手术风险大、并发症多，如脊髓损伤、脑脊液漏、内植物脱出及假关节形成等并发症发生率高。
随着理念的更新和技术的进展，这种观点正在逐渐被改变。对大部分柔软的颈椎后凸畸形可以行单纯前路手术解决，即使是严重的畸形也能通过前路手术获得满意的矫形。另外ACDF治疗脊髓型颈椎病具有显著临床疗效，且颈椎局部矢状位序列保持相对稳定，手术前后颈椎矢状位参数变化与临床疗效具有一定的相关性。
因此对致压≥3个节段、脊髓前方受压为主，尤其是合并重度后凸畸形（40°以上）的多节段脊髓型颈椎病，由于后路椎管成形术后脊髓不能有效后移，可能会影响神经症状的改善。只要不合并连续性长节段后纵韧带骨化或宽基底的后纵韧带骨化、多节段黄韧带肥厚或先天性椎管狭窄，且术者熟练掌握颈椎前方解剖结构、多节段椎间隙减压和固定技术，可以选择前路手术，只是手术时间相对延长，不一定增加并发症的发生率。术式最好以ACDF或ACDF+ACCF为主，如减压节段较多，或椎体次全切后钛网过长，为防止钛网塌陷，选择混合手术减压方式可达到有效减压、固定及矫形的目的。
（二）后入路
后入路术式包括单开门椎管扩大成形术（丝线悬吊或锚钉固定）、单开门椎管扩大成形术结合微型钛板内固定术、双开门椎管扩大成形术、后路椎板减压侧块螺钉或椎弓根钉内固定术等。选择后路手术的主要依据为脊髓致压因素来自后方，包括多节段黄韧带肥厚钙化和发育性椎管狭窄，另外前方多节段椎间盘突出、较大骨赘、长节段后纵韧带骨化或局部宽基底后纵韧带骨化等也是考虑因素。
对伴有后凸畸形的脊髓型颈椎病，大多因前方椎体楔形变、椎间隙变窄甚至融合等短缩因素，后方结构被相对拉长，采用后路手术创伤较大且破坏颈椎的张力带结构，仅从后路难以恢复并维持颈椎曲度，甚至远期有加重后凸的可能性，因此不建议选择单纯后路手术。应辅以内固定技术，可避免出现"再关门"、门轴断裂，降低C5神经根麻痹和术后轴性症状加重的风险，并有维持椎管扩大效果、减轻术后疼痛及维持颈椎曲度的作用。
对存在节段不稳定者可行后路侧块或椎弓根螺钉内固定术，稳定颈椎同时矫正后凸畸形。传统观点认为对后凸畸形的患者行单开门椎管扩大成形术后脊髓不能有效漂移，对临床症状改善不利。
椎管扩大椎板成形术后，由于脊髓自身形态的恢复也可获得良好的神经功能改善。对上、下颈椎同时存在广泛压迫的特殊类型的脊髓型颈椎病，以后路椎板切除内固定手术为宜，因前路减压及重建操作很困难，且存在较大风险。
（三）前后联合入路
前后联合入路手术具有彻底减压和坚强固定的优势，规避单纯前路和后路的不足，是治疗复杂多节段脊髓型颈椎病的有效方案。但手术难度较高、创伤较大、并发症可能更多，因此其临床应用需谨慎，或选择由二期手术替代。
因此，前后路联合手术可选择一期或分期进行，应根据患者年龄、一般状况综合评估对手术的耐受性。选择分期手术时应先行后路手术，术后观察3~6个月，行MR检查评价脊髓前方受压情况。如术后MRI显示脊髓前方压迫解除且患者症状明显缓解，则不必再行前路手术；如术后MRI显示脊髓前方仍有压迫或患者症状缓解不明显，则择期再行前路减压。在这种情况下，只选前路手术有一定风险，但对前路手术经验丰富者，也是一种可以选择的方式。
综上所述，多节段脊髓型颈椎病一经确诊需尽早手术。对有简单的影像学表现者，前入路手术是最佳选择。对有复杂的影像学表现者，应以影像学表现为主要依据，结合临床症状、体征进行综合分析，明确致压因素和责任节段，确定手术减压、固定位置及范围，注意解除神经压迫的同时矫正矢状位平衡及重建颈椎功能。手术最好选择一个入路，减压方式选择术者最为熟悉的术式为主，可以选择单一或多种减压和固定方式结合，以有效的神经减压为目的，同时尽可能降低手术并发症的发生。
参考文献
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