张莹莹辅助放疗对乳腺癌患者即刻腹壁下动脉

张莹莹，俞晓立，曹阿勇，等．辅助放疗对乳腺癌患者即刻腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建手术后并发症的影响[J]．中华外科杂志，，59（9）：-．

辅助放疗对乳腺癌患者即刻腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建手术后并发症的影响

张莹莹　曹阿勇　胡震　柳光宇　沈镇宙　邵志敏　吴炅｛医院乳腺外科　复旦大学上海医学院肿瘤学系｝俞晓立｛医院放疗科　复旦大学上海医学院肿瘤学系｝

乳腺癌辅助放疗作为局部复发的预防手段，能够提高乳腺癌患者的总体生存率，临床应用日益广泛。对于拟接受辅助放疗的患者，自体皮瓣成为乳房重建的首选［1］。腹壁下穿支动脉（deepinferiorepigastricarteryperforator，DIEP）皮瓣乳房重建由于具有良好的外形、自然的垂坠感及较低的供区并发症发生率，已经成为自体皮瓣乳房重建的常用方法［2］。然而，有文献报道，放疗会增加即刻自体皮瓣重建的并发症，包括脂肪硬结、容量丢失和皮瓣萎缩，影响重建效果［3,4,5］。因此，辅助放疗计划往往制约了外科医师对手术方案的选择［6］，外科医师往往因顾虑脂肪坏死和容量丢失等风险，放弃采用即刻DIEP皮瓣乳房重建。为了探讨辅助放疗对自体皮瓣的影响，以及其他与皮瓣并发症相关的临床因素，我们对例DIEP皮瓣乳房重建患者（个皮瓣）的资料进行回顾性分析，以期为准确评估皮瓣并发症风险，为适宜的患者选择这种术式提供依据。

资料与方法

一、一般资料回顾性分析我院乳腺外科重建数据库中年11月至年3月接受即刻DIEP皮瓣乳房重建的例患者的临床资料。排除标准：（1）随访结果缺失；（2）发生复发转移；（3）因血管危象或循环障碍导致皮瓣完全或部分坏死；（4）既往接受过其他乳房成形手术。此期间共例患者接受该手术，符合纳入排除标准者共例，其中2例为双侧重建，皮瓣总数为个。患者均为女性，年龄（43.0±7.8）岁（范围：29~61岁）。患者根据术后是否接受放疗分为放疗组和对照组，放疗组71例，均为单侧皮瓣重建；对照组例，2例为双侧皮瓣重建，共个皮瓣。二、研究方法（一）手术方法本研究纳入患者的手术均由同一手术团队中的两位医师主刀完成。DIEP皮瓣乳房重建手术的选择根据患者的体形和重建需求决定，如果患者腹部组织量较大，与乳房容量相当，且具有放疗指征，则优先考虑自体皮瓣。所有患者均签署手术知情同意书。所有行即刻乳房重建的患者均于全身麻醉下采用保留皮肤或保留乳头乳晕的皮下腺体切除术，视情况行腋窝前哨淋巴结活检和（或）腋窝淋巴结清扫术。切取腹部皮瓣时，术者根据经验选择优势侧穿支（1~2支），如无优势穿支，则选择多个同侧穿支（3~5支），同时牺牲部分腹直肌及前鞘。受区血管一般采用胸廓内动脉或胸背动脉，血管吻合均采用端端吻合。在受区通常会根据皮肤切取的量，保留一个游离腹部皮瓣的观察窗。（二）随访方法通过门诊及电话进行随访，从术后3个月开始。随访项目包括体检、超声或MRI、美观度评估及脂肪硬结评估。1.美观度评估：由一位不属于手术团队的外科医师独立完成，按照Kroll评分系统，根据患者的术后随访照片，从对称性、垂坠度、乳房形态和瘢痕等4个方面进行评估，每项评分为1~4分，1为优、2为良、3为中等、4为差，4项得分的平均数为美观度总分［7］。评估时间为放疗组放疗结束后12个月以上，对照组为术后6个月以上。2.皮瓣并发症评估：主要包括脂肪坏死及脂肪硬结。根据Kwok分级，将DIEP皮瓣坏死按照临床表现分为5个级别。1级为微小坏死，范围5%，形成最大径≤2cm的硬结；2级为小块坏死，范围5%~15%，形成小范围缺损；3级为大块坏死，范围15%~50%，表现为大范围缺损；4级为50%的大面积坏死，同时造成皮肤和容量缺损；5级为皮瓣完全坏死［8］。上述结果的评价均基于影像学检查结果（包括MRI和超声）。3.修整手术：记录患者接受修整手术的情况，包括坏死组织切除、容量纠正及脂肪充填等，不包括乳头重建及对称性手术。（三）放疗方法具备放疗指征的患者术后接受三维适形放疗及调强放疗，放疗剂量为50Gy/25Fx。接受DIEP皮瓣乳房重建不是患者豁免放疗、推迟放疗或放疗减量的考虑因素。患者是否接受放疗由多学科团队中的放疗科医师按照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范参与决策。三、统计学方法采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，正态分布的定量资料以ˉx±s表示，组间比较采用t检验；分类资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，脂肪坏死的预后因素分析采用Logistic二元回归模型。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组资料比较放疗组新辅助化疗比例高于对照组，两组的年龄、体重指数、吸烟史、皮瓣穿支数量、辅助化疗等指标的差异无统计学意义（表1）。表1　例接受即刻腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建的乳腺癌患者的基本资料二、美观度评估本组患者的平均评估时间为术后16.9个月，两组对称性、乳房形态、垂坠度和总评分有明显差异（表2）。表2　例接受即刻腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建的乳腺癌患者术后美观度评分（ˉx±s）三、皮瓣脂肪坏死的分级与处理个皮瓣中，19个皮瓣在随访过程中发生了不同程度的脂肪坏死。放疗组15个，包括1级11个，2级3个，3级1个；对照组4个，包括1级3个，3级1个。脂肪坏死比例组间差异有统计学意义（15/71比4/，χ2=15.，P0.01）。脂肪坏死发生后，患者接受3个月的门诊随访及电话随访，硬结无消退。放疗组9个皮瓣接受脂肪移植，4个皮瓣接受清创术，对照组2个皮瓣进行了容量补足手术。四、皮瓣脂肪坏死的相关因素将文献报道的与皮瓣脂肪坏死相关的因素，如年龄、体重指数、穿支数量、新辅助化疗和辅助化疗等纳入Logistic二元回归模型进行多因素分析，结果显示，上述因素均不是本组患者皮瓣脂肪坏死的独立预后因素（表3）。患者的吸烟比例极低，该因素并未纳入模型。表3　例接受即刻腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建的乳腺癌患辅助放疗后脂肪坏死预后因素的多因素分析

讨论

本研究中，我们着重分析了辅助放疗对即刻DIEP皮瓣乳房重建的皮瓣并发症和美观度的影响，探讨了皮瓣并发症的预后因素，以期准确地评估辅助放疗后皮瓣并发症风险，更合理地选择适合接受即刻DIEP皮瓣乳房重建的患者。自体组织重建+辅助放疗可能导致一系列皮瓣并发症，包括切口愈合不良、纤维化、脂肪坏死、皮瓣萎缩等［9,10］。本研究结果显示，放疗组发生脂肪坏死的比例高于对照组（19.7%比4.2%），发生率尚可以接受，与文献［11］报道的发生率相近。值得注意的是，发生脂肪坏死的15个皮瓣中，大部分（11/15）属于1级坏死，可造成乳房形变的面积超过15%的3级坏死发生率很低（放疗组和对照组各1个）。尽管放疗组发生脂肪坏死的比例更高，但考虑到放疗可导致假体植入患者发生植入物包膜挛缩，美观度和满意度更差，修复率更高［10,11,12］；因此，拟接受放疗的患者仍然可以考虑选择即刻DIEP皮瓣乳房重建。在我们的临床实践中，有相当一部分延期DIEP皮瓣重建患者是放疗导致植入物重建满意度低，而要求改行延期DIEP皮瓣重建。Garvey等［13］曾报告，保留部分肌束的游离横行腹直肌肌皮瓣与DIEP皮瓣的放疗耐受性和并发症发生率相似，本研究中也有相似的结果。而其他文献报道的体重指数、腹部陈旧性瘢痕、穿支数量及新辅助治疗等辅助放疗患者发生脂肪坏死的影响因素［14,15］，在本研究中均未表现出与即刻乳房重建皮瓣脂肪坏死存在相关性。这可能与我们完善的术前评估、熟练的手术操作和细致的术后护理有关，仍有待于前瞻性研究的进一步验证。尽管延迟重建可以避免放疗带来的皮瓣并发症风险，但由于即刻乳房重建能带来更好的外形，同时减少手术次数，增加患者满意度，目前即刻自体皮瓣重建的应用愈加广泛［16］。年一项纳入20篇文献的系统综述结果显示，自体组织重建与放疗的实施顺序并不影响并发症发生率［17］。另一项系统综述中也获得了类似的结果，但先重建后放疗的患者，接受修整手术的比例更高［18］。纳入北美11家医疗中心例自体组织重建患者的前瞻性研究结果显示，即刻重建后放疗组（例）和放疗后延迟重建组（67例）的术后1年并发症发生率无明显差异，延迟重建组乳房、心理健康、性健康的满意度评分低于即刻重建组［19］。总体来说，即刻自体组织乳房重建对辅助放疗具有良好的耐受性，并发症发生率低。我们认为，即刻DIEP皮瓣乳房重建患者接受辅助放疗后，脂肪硬结等并发症发生率和美观度在可以接受的范围内。对于确定要进行辅助放疗并且适合接受DIEP皮瓣乳房重建的患者，在与患者充分沟通、明确其重建意愿和美学需求的基础上，通过提高手术技术及术后护理，多学科团队全程参与，及时处理并发症，可以将DIEP皮瓣乳房重建的效果发挥到最大。

参考文献

（在框内滑动手指即可浏览）

[1]MirzabeigiMN,SmarttJM,NelsonJA,etal.Anassessmentoftherisksandbenefitsofimmediateautologousbreastreconstructioninpatientsundergoingpostmastectomyradiationtherapy[J].AnnPlastSurg,,71(2):-.DOI:10./SAP.0beb3dcc.

[2]LangerS,MunderB,SeidenstueckerK,etal.Developmentofasurgicalalgorithmandoptimizedmanagementof

转载请注明：http://www.odnlc.com/wadzz/13610.html