免疫治疗在变应性鼻炎和下呼吸道疾病中的疗

概述

变应性鼻炎和哮喘是同一呼吸道过敏的两种临床表现。变应原免疫治疗（AIT）是明确改变过敏原敏感性的一种治疗方法。AIT的潜在作用是能同时治疗呼吸道过敏的各种临床症状。目前的研究结果认为皮下注射或舌下含服免疫治疗对于鼻炎都有效。也有研究证实它们对过敏性哮喘的疗效。甚至有证据指出AIT能预防过敏性鼻炎向哮喘发展。尽管目前对AIT的免疫机制已经有很多研究，然而对于主要过敏原或新过敏原预防作用的具体机制研究还很缺乏。本文对AIT的疗效及其在呼吸道过敏中发挥的二级预防作用做综述。

皮下注射变应原免疫治疗（SCIT）的疗效在AR患者中已被广泛评估，因为SCIT是AIT的最早形式。从已公布的各种meta分析结果中可知，SCIT能降低症状和用药评分，具有明显的疗效。但是在过去十年间，舌下含服免疫治疗（SLIT）已成为了AIT广泛的运用形式。而且，meta分析也评估了它的疗效，证实SLIT能使症状减轻、同时用药需求减少。

对AIT用于哮喘的效果，最早的证据来自小型研究，并且主要目标是评价其对于过敏性鼻炎疗效的。然而，将评价AIT对于哮喘的疗效作为主要目标进行深入研究后，依然得到了良好的效果。在这些评价AIT对哮喘疗效的试验中，它的疗效被充分评估。而在以治疗AR为主的试验中，很难去推断AIT对于哮喘的疗效，可能由于哮喘症状没有被仔细检查，或是哮喘患者在入组时被排除，也可能是伴发哮喘的患者比例少，亦或者是症状温和不足够得出结论等。因此，AIT对于哮喘的疗效需要用特定的试验才能判断。AIT对于哮喘疗效的有关meta分析总结见表1。

目前从大型SLIT研究中得到的数据可以成为SLIT治疗鼻炎和哮喘的强有力的证据。至于花粉AIT，不同的草花粉或豚草花粉片剂也证实了对于过敏性鼻结膜炎的疗效，而且治疗过程中哮喘的症状不再恶化，甚至有改善。

屋尘螨片剂也正在开发中。Bergmann等人进行了一项试验，人参与了这项试验，其中治疗组服用屋尘螨片剂（或IR），对照组服用安慰剂，服用1年又停药1年后进行随访，结果证实屋尘螨片能改善AR的症状。Mosbech等人对名过敏性鼻炎伴哮喘患者进行了尘螨片剂（1.3或6SQVS安慰剂组）的疗效研究。与安慰剂组相比，使用6SQ尘螨片剂治疗的鼻炎患者总鼻部症状评分降低了28.8%(P0.)，生活质量改善。对哮喘的研究中，在使用屋尘螨片剂后，用于控制哮喘症状的吸入糖皮质激素每日最低用量有小幅减少（-81微克），在症状更严重的患者群中减少的用量更多（微克）。初步数据仍然显示屋尘螨片剂对哮喘恶化有积极干预作用。名患者参与了Wang等人的试验，将吸入性皮质激素的量作为主要疗效指标——控制水平良好的哮喘使用的吸入性糖皮质激素会减少，但未能提供有说服力的证据证明屋尘螨滴剂的疗效。但是在这项研究中，原因分析说明屋尘螨滴剂对症状更严重的患者，也就是中度持续哮喘患者，而非轻度患者，有显著疗效。

AIT的主要缺点是可能会诱导严重不良反应的发生，尤其是哮喘的发作或者过敏症状发生。从meta分析和大量的临床试验中可知，总体来说SLIT比SCIT的安全性好。在SCIT的诱导期，2%-5%患者会产生不良反应，0.1%-0.2%的患者会因注射这种途径而产生不良反应，而对于SLIT，根据综述报道，0.%用药的患者会出现不良反应。控制不佳的哮喘被认为是严重不良反应的独立风险因素；因此，在最初处方AIT时，评估哮喘的症状非常重要，并且此后服药前，也应当遵循国内和国际指南的建议。

目前AIT的两项主要给药途径是SCIT和SLIT；它们都属于系统给药方式。前文提到的其他靶向器官的给药方式，比如鼻内或支气管免疫疗法，因为不良反应的问题已经少用了。SCIT和SLIT都可以对过敏反应发挥系统治疗作用。其中，已有研究表明，治疗作用依赖于将产生特异性IgE抗体的经典2型免疫反应（以产生IL-4,IL-13和IL-5等细胞因子为特征)向产生特异性IgG阻断性抗体的“改良”2型反应转化。这种转化是体内诱导细胞调控反应的结果（主要是Treg细胞，也有Breg细胞的作用），过程中产生IL-10和TGF-而发挥作用。可以在外周单核细胞的间接体内实验或体外实验中观察到系统性的变化。其次，靶器官的过敏性炎症症状减轻。在人类鼻粘膜上，AIT的使用会导致IL-10+和TFG-beta+T细胞增多，FoxP3+CD4+和FoxP3+CD25+等表型调节T细胞增多，同时肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和炎症介质减少。AIT对于肺部的作用在小鼠模型上已得到评估，但是用于人身上炎症减轻的试验研究还很少。

由于AIT的系统作用，很难确定在上气道炎症中局部外用治疗是否会影响下气道，反之亦然。尽管一些数据表明，在治疗鼻炎过程中，也会对哮喘症状产生积极的治疗作用，但仍然有研究没有得出这样的结论。

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