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专题笔谈局限性口腔颌面部特异性感染的
作者姓名：马 洋，邓天阁，胡开进，李 元，薛 洋
基金项目：国家自然科学基金（）
作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，医院口腔外科，陕西西安
通信作者：薛洋，电子信箱：xueyangfmmu
. 感染（infection）是指细菌、病毒、真菌等致病微生物侵入宿主体内后引发的一系列局部及全身反应。局限性口腔颌面部感染根据感染途径不同可分为牙源性感染、腺体组织感染、创伤性感染及特异性感染等。其中，口腔颌面部特异性感染是指由结核杆菌、放线杆菌、梅毒螺旋体、白色念珠菌等特异性病原体所引起并发生在口腔颌面局部的感染。此类致病菌引起的感染不同于一般炎症性感染，除具有较为独特的临床表现外，其在病程演变及治疗处置等方面也不尽相同。本文从口腔颌面部特异性感染的病因、临床表现、诊断、治疗和预防等方面进行介绍，以期为广大口腔医生正确认识及有效防治口腔颌面部特异性感染提供参考。1病因
1.1口腔结核口腔结核是由结核分枝杆菌感染导致的口腔局部组织病变，分为原发性感染和继发性感染［1］。原发性感染主要是由于患者口腔直接接触含有结核杆菌的痰液、血液或飞沫而引起，无原发性肺部或其他脏器病灶；继发性感染主要继发于肺结核，属肺外结核的一种，其原发病灶在肺部，随后累及口腔，多由患者痰液中所含的结核杆菌自身接种而引起。完整的口腔黏膜和唾液淀粉酶是预防口腔结核感染的先天免疫屏障，若因口腔黏膜慢性炎症、创伤、白斑或口腔卫生不良等局部因素所引起的黏膜轻微破损，就为病原体提供良好的寄居环境而导致感染的发生［2］。
1.2颌面部放线菌病放线菌病是由放线菌感染引起的典型细菌感染，通过直接蔓延至周围组织进行传播［3］。人类口腔放线菌病最常见的致病菌是衣氏放线菌，它是一种革兰阳性厌氧和微嗜氧细菌，属于人类口咽黏膜、胃肠道及女性阴道共生菌群的一部分［4］。放线菌属于人体自身正常菌群，本身不会引起感染，当宿主的免疫力抵抗力下降时，防御系统受到共同致病菌的抑制，易出现内源性感染，口腔颌面部手术可作为诱发因素［5］。放线菌病的发生同时还与口腔卫生状况、糖尿病、免疫抑制、放疗、双膦酸盐类药物的使用、吸烟和酒精中毒等多种因素相关。
1.3口腔梅毒梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性性传播疾病，几乎可以对身体的任何器官产生影响。人类是梅毒的惟一传染源，后天梅毒约95%以上是通过性接触传染，先天性梅毒主要通过胎盘途径传染胎儿，还有少数患者可因接触带有梅毒螺旋体的生活用品、医疗器械以及输血、哺乳而间接被传染［6］。口腔梅毒是指梅毒的口腔表征。
1.4鹅口疮鹅口疮又称急性假膜型念珠菌口炎或雪口病，为临床常见的一种由白色念珠菌引起的典型口腔黏膜疾病，念珠菌一般不致病，只有在机体免疫力抵抗力下降时才转为致病菌，故其感染称为机会性感染。目前国内外研究认为该病与艾滋病、糖尿病、免疫缺陷等疾病相关。婴幼儿、中老年和体弱者易发病，常见病因包括：（1）母亲阴道真菌感染可在婴儿出生时通过产道接触传染；（2）奶瓶、奶嘴消毒不彻底，或母乳喂养时乳头未清洁；（3）婴幼儿在乳牙萌出期口腔不适，习惯咬指、玩具等，将细菌、真菌带入口腔导致感染；（4）幼儿园交叉感染；（5）长期应用抗生素或激素，造成体内菌群失调［7］。
2临床表现
2.1口腔结核口腔结核在临床中较为少见，约占结核患者的0.05%~5%，男性较女性常见，分为原发性结核和继发性结核［8-9］，二者的临床表现及特点详见表1。
根据结核杆菌侵犯的部位不同，临床上口腔结核主要包括软组织结核及骨组织结核。（1）软组织结核：主要表现为结核初疮、结核性溃疡、寻常狼疮以及结核性淋巴结炎。结核常首先侵及口腔黏膜，经潜伏2~3周后于口咽部或舌部形成顽固性溃疡伴周围硬结，溃疡外形不规则、底部微凹陷呈肉芽状，基底可有少许脓性渗出，溃疡边缘可见黄褐色米粒大小结节；若儿童、青少年或免疫机能较好患者，口腔软组织结核可表现为黏膜绿豆大小结节，周围色白，继发感染时可发生局部坏死致周围组织缺损，形成狼疮样改变；结核性淋巴结炎轻者可仅伴有局部淋巴结肿大，重者可伴有低热、盗汗、体虚等全身症状，并可合并肺部或其他脏器结核病变，口腔颌面部淋巴结核多发于下颌下区或颈部，质稍硬，可无触痛，若病情持续进展可导致局部液化坏死，形成冷脓肿，并与周围组织发生粘连，脓肿破溃后可形成黏膜或皮下窦道。（2）骨组织结核：主要经血源性播散导致上、下颌骨出现骨质破坏改变，骨组织结核早期可无明显症状，病变可呈渐进式发展，首先出现局部软组织的弥漫性肿胀，当感染逐步侵犯至骨皮质时，可穿透密质骨而形成黏膜下冷脓肿，若破溃后可见稀薄脓液溢出，涂片检查可见抗酸杆菌，继发感染常导致局部出现化脓性颌骨骨髓炎等症状。影像学检查可发现病变区域不规则骨质吸收破坏，并出现骨膜反应或伴有死骨形成。
2.2颌面部放线菌病颌面部放线菌病以颌面部软组织多发，以腮腺咬肌区最为多见，亦涉及下颌下、颈部、舌部及颊部，骨组织发病主要涉及下颌角、下颌支。早期可无明显自觉症状，病变可缓慢进展，如累及咬肌深层可表现出急性症状，如下颌角周围区的疼痛、肿胀伴张口受限。随着病情发展，肿胀区域在咬肌前缘局部可形成脓肿，待自行破溃或切开引流后可见淡黄色黏稠脓液或硫磺样颗粒溢出。若未及时处理，局部可形成窦道或多个瘘管，疾病进入慢性期，瘘管可自行关闭并在皮肤的其他部位出现。约60%~75%的病例中瘘管内排出的脓液里含有硫磺粒样的黄色斑点［5］。若放线菌病侵犯至颌骨内，可导致颌骨出现严重的骨质破坏，并可在影像学上表现为多囊性骨吸收改变，即中央型颌骨放线菌病。
2.3口腔梅毒梅毒螺旋体感染在早期往往没有症状，随着病程的发展可能会对患者的神经、心血管和骨骼产生严重的破坏。根据梅毒螺旋体的活动和感染程度，后天性（获得性）梅毒分为3个阶段：一期梅毒、二期梅毒和三期梅毒。每个阶段都伴有特异性的口腔临床表现，二期梅毒患者口腔表征明显，一期梅毒患者和三期梅毒患者出现口腔表征的概率分别为8%和25%［6］。各阶段梅毒特异性的全身及口腔临床表现见表2。先天性梅毒主要以哈钦森齿及桑葚牙的牙体发育异常为标志性口腔表征，同时常伴有角膜炎、骨损害及神经系统损害。其中“哈钦森三联征”即为同时并发间质性角膜炎、神经性耳聋及哈钦森齿。
2.4鹅口疮鹅口疮好发于颊、舌、软腭及唇。临床表现主要为口腔黏膜表面白色或黄白色斑点，一般无痛，伴随病情进展，散在的白色斑点可相互融合为白色丝绒状斑片，并继续扩大蔓延，严重者累及扁桃体、咽部。斑块可拭去，暴露的糜烂面可伴少量出血。多数患儿无全身症状，重症患儿口腔黏膜损伤，流涎、发热、哭闹、影响进食。成人患者多见于艾滋病等，病情极易反复，可发生于口腔黏膜的任一部位。
3诊断
3.1口腔结核口腔结核可根据病史及临床表现进行初步诊断，对于软组织结核，若出现长期不愈合的不规则黏膜溃疡或结节、局部肿胀扪及波动感，和（或）伴有持续低热、盗汗等全身症状，可行进一步检查如穿刺、细菌涂片、结核纯蛋白衍生物（PPD）试验、γ干扰素释放试验、PCR-TB试验、胸部X线片等方法明确诊断。抗酸染色检出结核分枝杆菌，组织病理学检查出现干酪样坏死伴上皮细胞、淋巴细胞浸润即可确诊。对于骨组织结核，可出现黏膜下或皮下脓肿，或存在经久不愈的窦道，挤压可见稀薄脓性分泌物溢出，可伴游离死骨暴露或排出；影像学检查表现为颌骨骨质连续性中断，出现虫蚀状不规则骨吸收、骨膜反应或死骨形成，结合结核接触史及脓（痰）液涂片检查结果即可明确诊断。
3.2颌面部放线菌病颌面部放线菌病主要依据临床表现及细菌学检查进行诊断，若出现颌面部多发性脓肿或瘘道形成，伴淡黄色或硫磺样颗粒渗出，脓液标本或被感染的组织中分离培养出革兰阳性、呈放射状的细菌即可确诊，如不能确诊，必要时手术活检明确诊断。涉及颌骨的多囊性放线菌病应注意与牙源性角化囊肿或多房性成釉细胞瘤相鉴别；伴有脓肿形成的应注意与牙源性、腺源性感染区别，详见本期专题文章“局限性口腔颌面部腺体组织感染的诊治与预防”。
3.3口腔梅毒首先需要了解患者详细、确切的性接触史，并且对患者进行体格检查、血清学试验和（或）必要的组织病理学检查。梅毒的确诊必须采用梅毒螺旋体抗原血清试验，最常用的是梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）或梅毒螺旋体血凝试验（TPHA），也可采用梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）。
3.4鹅口疮根据病史和临床表现进行诊断，临床表现中白色斑块可以用力拭去可作为与白斑等其他斑纹性黏膜病的鉴别诊断依据，并可辅以实验室检查证实损害组织中存在的病原菌，方法包括涂片法、分离培养、组织病理学检查等。
4治疗
4.1口腔结核确诊为结核的患者医院的感染科或结核病防治机构进行系统治疗，只要进行完善的全身抗结核治疗，口腔内的病损通常即可痊愈。当结核病损仅局限于口腔黏膜时，亦可每1～2d采用链霉素0.5g或异烟肼0.1g进行1次局部封闭治疗，10次为1个疗程，该方案可有效增强疗效，缩短病程。同时应去除患者口内不良刺激，加强口腔卫生，局部可采用消炎、止痛、防腐等措施，缓解疼痛并防止继发感染。伴有死骨形成的口腔骨组织结核应在病变静止期行死骨摘除术。此外，还应给予全身支持及营养治疗，增强机体抵抗力和免疫力［10-11］。
4.2颌面部放线菌病颌面部放线菌病主要以通过药物治疗为主，放线菌对高剂量的青霉素及头孢菌素敏感性佳。治疗的初始阶段应使用大剂量青霉素（万~万U/d）静滴，待情况好转后应改为口服阿莫西林（建议2~4g/d），根据患者感染的情况再持续用药3~12个月，最好在所有症状消失后延长治疗2~3周。如发生放线菌性骨髓炎，青霉素静滴剂量可达万U/d，分次给药。如长时间高剂量使用青霉素，应监测患者血钾水平，避免高钾血症的发生。对已有脓肿形成的患者应尽早切开引流，刮除炎性肉芽组织后用生理盐水反复冲洗术区，促进炎症消退［5］。必要时辅以手术联合治疗。
4.3口腔梅毒确诊为梅毒的患者医院皮肤性病专科进行系统性治疗。只要进行完善的全身抗梅毒治疗，口腔内的病损通常即可痊愈［12］。对于早期梅毒，可考虑使用普鲁卡因青霉素G80万U/d连续肌肉注射15d；晚期梅毒考虑使用普鲁卡因青霉素G80万U/d，连续肌肉注射20d为1个疗程，间隔2周后再给药1个疗程［8］。治疗结束后需足够的时间随诊观察。
4.4鹅口疮鹅口疮的治疗主要是以局部抗真菌治疗为主，一般无需全身用药。可选用2%~4%碳酸氢钠溶液涂擦口腔，并配合使用制霉菌素糊剂涂敷患处，每2～3h涂布1次。并应注意对常用接触物品的消毒。
5预防
局限性口腔特异性感染发病率较低。患者首先应注意避免药物滥用、增强体质、洁身自好、保持口腔卫生，才能够在最大程度上减少此类疾病的发生，并做到疾病早发现、早诊断、早治疗。同时，结核与梅毒作为传染性疾病，口腔医生在临床诊治过程中需充分了解疾病并做好个人防护。对怀疑此类感染的患者，应增加病史追问、体格检查及相应的辅助检查等。临床操作中注意自我保护，增强职业安全防范意识，养成无菌操作观念，做到标准预防，避免交叉感染。
6结语
局限性口腔颌面部特异性感染由结核杆菌、放线杆菌、梅毒螺旋体、白色念珠菌等特异性病原体引发，因其感染的特殊性，早期可无临床症状或症状不明显，部分患者感染后临床特征不典型，尤其一些口腔颌面部特异性感染还继发或合并其他疾病，极易导致误诊或漏诊，选择使用不正确或不恰当的治疗方式，延误患者病情致使疾病反复、加重或播散，给患者带来痛苦。故在临床诊疗中对于口腔颌面部特异性感染，除掌握基本的临床表现及诊治方法外，应重点
