什么才是下肢静脉曲张的最好术式

姓名：任君文

科室：周围血管科

职称：主治医师

学历：硕士研究生

下肢静脉曲张手术治疗方法很多，不同医疗机构，不同医生，选择的手术方式都有所不同。这使得患者在选择时遇到困难，疑惑到底哪一种方式才是最好术式？笔者就个人经验，来谈谈手术方式的选择问题。

较早的手术方式是传统经典的大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术，此法对大隐静脉汇入股静脉处行高位结扎，然后剥脱大隐静脉主干全程（从大腿根部至足踝内侧），对小腿曲张静脉作手术切口完整切除，该法特点是血管切除彻底，疗效确切，但存在手术切口多，瘢痕大的缺点，由于血管的广泛切除，也导致部分患者术后下肢静脉血液回流障碍，小腿坠胀感、水肿明显。因为手术切口大而多，主干全程剥脱，所以隐神经（在小腿段伴随大隐静脉走行的浅神经）损伤常见，表现为小腿内侧皮肤感觉障碍。此种手术方式因创伤较大，医院已未开展。

此后，出现了两种改良术式，第一种是大隐静脉高位结扎+曲张静脉点式剥脱术，此法往往只剥脱大隐静脉大腿段，从而减少了隐神经损伤的可能性，作小切口对小腿段的曲张静脉行点式剥脱。这种手术方式，大大减少了创伤，隐神经的损伤及术后患者下肢坠胀、水肿的几率也明显下降。故目前为止，医院所用。但此种方法未处理大隐静脉小腿段主干，而留下一定复发可能。第二种是大隐静脉高位结扎+曲张静脉缝扎术，此种方法，剥脱大隐静脉主干后，对小腿段曲张静脉采用隔皮缝扎的方法，小腿几乎不留瘢痕，符合微创治疗的原则，但曲张静脉（尤其是穿通支所在的曲张静脉处）往往处理得不够，术后仍遗留静脉曲张，且隔皮缝扎过浅，则曲张静脉未结扎到位，过深则对组织造成不必要的损伤。正因如此，此种手术方式目前已基本弃用。

近年来出现了多种手术方式，追求微创、减少并发症，逐渐成为主流。笔者结合自己的经验在这里介绍几种常见的手术方式。

第一种是静脉曲张刨吸术，此种方法，先按传统方法行大隐静脉高位结扎+主干剥脱术，然后使用电动旋切器完全、完整切除曲张静脉团，此种方法严格意义来讲，并不微创，因为看上去切口小而少，但是皮下的创伤较大，术后皮下血肿较常见，也并未减少隐神经损伤的可能性。

第二种是大隐静脉曲张射频消融术，此种方法最大特点在于可以在局部麻醉下进行，术后患者可立即下地行走。此种方式，先沿大腿段大隐静脉主干行肿胀麻醉，采用射频导管插入大隐静脉，导管将能量以热能方式传递至静脉壁，静脉壁随即收缩并闭塞。对小腿段曲张静脉，采用局部麻醉下点式剥脱术。此法做到了微创，疗效也较好。但存在两个问题，第一是大隐静脉未行高位结扎，在术中或术后，有大隐静脉主干内血栓脱落上行的可能，对于大隐静脉反流严重的病人，因为血液反流较多，可能导致主干未充分闭合；第二是由于手术在局部麻醉下进行，对小腿段曲张静脉行点式剥脱术时，疼痛感较为强烈。

第三种方式是建立在大隐静脉主干激光闭合术基础之上。此种手术方式，先对大隐静脉行高位结扎，从传统经典手术方式至今，几乎所有手术方式（射频消融除外），均推荐行大隐静脉高位结扎，一方面可以完全解决大隐静脉反流，另一方面，也避免了主干激光闭合术中产生的局部血栓脱落上行的可能性。高位结扎大隐静脉后，利用特殊波长（-nm）的激光，通过光纤介入到大隐静脉主干进行静脉闭合，这种技术很大程度避免了抽剥大隐静脉主干所带来的并发症如皮下血肿、隐神经损伤等。在如何处理小腿曲张静脉时，出现三种不同处理方式，第一种是对全部小腿曲张静脉行泡沫硬化剂治疗，泡沫硬化剂通过局部化学作用达到静脉闭合目的，此种方式对于严重的曲张静脉疗效欠佳，且泡沫硬化剂注射过多，有损伤正常静脉的可能性，而远期复发率偏高的问题没有得到很好的解决。第二种方式，对小腿段曲张静脉行激光闭合术，笔者推荐此种手术方式。此种术式，对医师穿刺技术要求高，如激光完全走行在静脉内，则对周围组织损伤极小，此种方式对于粗大、成团的曲张静脉，有局部形成皮下硬结的可能性，但硬结在3-6个月后可完全消退。第三种方式，亦是笔者推荐的一种手术方式。下面重点介绍一下这种方式。

这种手术方式，就是主干激光闭合术+曲张静脉点式剥脱术。对大隐静脉主干全程进行激光闭合，不仅是对大腿段主干，对小腿段主干也都做到了完全闭合，最大程度减少了复发可能。对主干进行血管腔内的激光闭合，不容易损伤周围组织，很大程度上避免了皮下血肿、隐神经损伤。对于小腿曲张静脉，作小切口行点式剥脱，既避免了大切口的损伤及不美观，又完全剥脱了曲张的静脉，疗效肯定。所以是一种兼顾疗效与美观的做法。

当然，我们说，对于每一个病人，没有最好的手术方式，只有最适合的手术方式。每位病人，病情不同，医生应该根据病人情况，找到最适合的方法，才是最佳选择。

右下肢静脉曲张术前

大隐静脉主干激光闭合术+曲张静脉激光闭合术

术后3天

左下肢静脉曲张术前

大隐静脉主干激光闭合术+曲张静脉点式剥脱术

术后1周

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