因此控制血糖
二、妊娠合并糖尿病管理中不容忽视的问题
尽管有许多不同的声音质疑iadpsg的标准在全球应用时的临床管理能力及带来的潜在问题,经过历时3年多的讨论,who官网仍在2013年8月推出了新的gdm诊断标准,这一新标准基本采纳了iadpsg标准,但将妊娠期空腹血糖(fpg)在7.0 mmol/l以上的妊娠妇女归类为糖尿病患者
(四)口服降糖药治疗 gdm的新进展
2. who对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类:
卫生部全国医疗服务标准委员会在2011年7月公布的《妊娠期糖尿病诊断规范》中强调,首次孕期检查建议查fpg及时诊出孕前漏诊的手足口病怎么治疗糖尿病患者基于我国地域广的特点,对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在24～28周或以后都进行75 g ogtt,可以考虑妊娠24周以后先进行fpg检查,如果fpg≥5.1mmol/l,直接诊断gdm,fpg5.1mmol/l直接诊断gdm,是有待商榷的对妊娠早期fpg 5.1mmol/l及以上的妊娠妇女,需要进行合理孕期营养和运动指导并随诊,妊娠24～28周应再进行fpg或75 g ogtt以确诊或排除gdm
诊断标准
1. 2014年美国糖尿病学会(americandiabetesassociation,ada)指南的最新更新:
(二)医学营养管理 ——避免饮食控制过度
作者:杨慧霞 北京大学第一医院妇产科
(一)妊娠合并糖尿病患者血糖控制目标
(三)胰岛素治疗
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近年来,国内外诊断标准的调整和更新,以及伴随而来的gdm患病率的增加,都在提示广大的临床医师重视gdm的规范化管理,以改善母儿结局
妊娠期糖尿病
who新标准(孕24～28周时75gogtt):(1)fpg
孕前存在的糖尿病,很难单纯通过饮食管理将血糖控制达标,基本上都需要加用胰岛素采取饮食控制联合胰岛素治疗在保证营养供给的前提可保证血糖水平达标根据患者血糖水平选用胰岛素的剂型和剂量
随着gdm新的诊断标准的实施、gdm的患颈椎病的症状及危害病率增加,对于我国这样一个人口众多、贫富差距比较大的国家来说,gdm患者的合理管理,兼顾血糖控制及妊娠结局,减少围产期并发症的产生,成为摆在广大临床工作者面前的难题要注重早孕期检测fpg,排查漏诊的糖尿病对于确诊gdm患者要注重加强生活方式干预及饮食管理,同时也要避免孕期过度限制饮食影响胎儿发育单纯饮食控制不能达标的时候,要及时起始胰岛素治疗妊娠期间的胰岛素治疗需求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,力求达到有效、安全、方便对于中国广大农村地区及不方便使用胰岛素治疗的地区,二甲双胍可能是gdm和2型糖尿病患者孕期控制血糖的新选择有gdm病史的孕妇,将来发生2型糖尿病的风险明显增多,所以,强调要重视g手足口病防治知识dm产后的随访以及保持健康生活方式
1.胰岛素治疗的时机:通过饮食和运动治疗而血糖不能达标时,应起始胰岛素治疗;《妊娠合并糖尿病临床实践指南》的指导是:gdm诊断成立后即开始饮食和运动疗法,饮食控制后反复出现酮症,增加热量摄入血糖又超标的时候;或开始饮食和运动疗法1周后血糖检测仍不达标时,即起始胰岛素治疗wong等分析了101例1型或2型糖尿病患者,结果表明,分娩大于胎龄儿的孕妇,其胎儿生长加速从中孕期开始而hammoud等对1型、 2型糖尿病、gdm孕妇的分析表明,分娩巨大儿组的胎儿头围/腹围的测定与对照组有显著差异,其胎儿生长加速均从孕中晚期开始mello等对1型糖尿病孕妇的研究表明,应尽早实现血糖控制,且孕中糖尿病能吃什么水果晚期空腹血糖低于5.3mmol/l(95mg/dl),可避免大于胎龄儿的产生
一、近年来 gdm诊断标准的变化
妊娠期间孕妇的血糖控制目标更严格,gdm患者的血糖控制目标:空腹、餐前或睡前血糖≤5.3mmol/l,餐后2h血糖≤6.7mmol/l或餐后1h≤7.8 mmol/l;孕前1型或2型糖尿病妊娠患者的血糖控制目标:餐前、睡前及夜间3.3~5.4mmol/l,餐后血糖峰值5.4~7.1 mmol/l,糖化血红蛋白(hba1c)尽可能控制在6.0%以下同时还要注意避免低血糖
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妊娠期高血糖的危害与孕妇血糖水平密切相关,但为了控制血糖而过度控制饮食的危害时常被忽视,过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要,这是颈椎病的症状头晕控制高血糖孕妇医学营养管理的重要原则孕期过度限制饮食,会导致饥饿诱发酮体产生一项研究对gdm组和正常对照组每日摄入的热量进行分析,并在孕25~37周进行血糖及酮体检测结果显示gdm组摄入的热量越少,酮体水平越高 rizzo等的研究表明,酮体的产生可对胎儿的智力及行为发展产生不良影响,孕期应避免过度节食以及酮症甚至酸中毒等情况发生孕期营养不良,影响胎儿正常的生长及发育继而导致胎儿生长受限,低出生体重儿而胎儿出生体重与成年后2型糖尿病的发生风险呈u字型相关由此可见,孕期饮食控制和血糖控制二者的平衡对gdm都非常重要因此控制血糖,减少巨大儿等不良结局,与合理的营养供给,避免胎儿生长受限和低体重儿的出生,以求达1型糖尿病饮食指南到平衡管理gdm
同时,zhu等的研究报告,依照中国卫生计生委新标准,2010至2012年来自全国13家医院的gdm患病率数据为17.5%魏玉梅和杨慧霞对北京大学第一医院产科2005年1月至2009年12月期间分娩的、孕周≥28周且接受规范gdm筛查和诊断的非孕前糖尿病产妇14593例病历资料进行回顾性分析显示:在旧的诊断标准下,妊娠期高血糖发生率为8.9%,而调整后新的诊断标准下妊娠期高血糖发生率为14.7%
2.胰岛素治疗研究进展:人胰岛素和速效胰岛素类似物均可用于gdm患者与短效人胰岛素相比,速效胰岛素类似物控制餐后血糖效果更佳,且减少胰岛素需要量,使用方便李楠等进行的一项回顾性对照分析,评估了门冬胰岛素与人胰岛素对妊娠合并糖代谢异常患者的有效性和安全性而在对分娩结局的海口博德精神病医院影响方面,门冬胰岛素有优于人胰岛素的优势近期,地特胰岛素也获得cfda批准,是唯一可以用于妊娠合并糖尿病患者的长效胰岛素类似物,对于fpg增高的gdm或dm患者多了一项用药选择一项纳入310例t1dm妊娠患者的随机对照研究表明,与中性鱼精蛋白胰岛素(nph)比较,地特胰岛素能更好降低fpg,地特胰岛素治疗组在改善分娩结局方面也显著优于nph组
gdm的诊断标准始于1964年o’sullivan和mahan的研究,几经演变后成为美国国家糖尿病资料组(national diabetes data group,nddg)标准和ada标准,但该标准缺乏对妊娠结局的考虑随后,由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局 (hypergly颈椎病的症状图cemia and adverse pregnancy outcome,hapo)研究表明,妊娠24～32周时,即使孕妇血糖水平正常,母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加,且多数合并症的发生无明显的风险阈值基于此项研究结果,2010年国际糖尿病与妊娠研究组(international association of diabetes and pregnancy studygroups,iadpsg)提出新的 gdm“一步法”诊断标准2011年ada建议采用iadpsg标准为 gdm的新诊断标准
饮食控制是诊断gdm之后采取的第一步骤,大多数gdm孕妇经过饮食治疗和适当运动后血糖能够达标《中国2型糖尿病防治指南》2013年版中指出糖尿病的症状和危害妊娠期间的饮食控制标准:既能保证孕妇和胎儿能量需要,尽量维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症尽可能选择低升糖指数的碳水化合物
3. 中国妊娠糖尿病诊断新标准——2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范:
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,gdm)是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常,不包括妊娠前已经存在的糖尿病国内外有关 gdm的诊断标准和处置争议从未停止,不仅反映了 gdm诊断的重要性,更对 gdm的处置提出严峻的挑战
(来源:《中华糖尿病杂志》2014年12月第6卷第12期919-921)
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然而,美国国立卫生研究院(national institutes of health,nih)2013年3月发布报告指出:对手足口病后期症状图采用 iadpsg诊断标准后,gdm发病率的快速增加以及过度诊断带来的相应医疗干预及医疗资源的投入表示担忧nih建议对gdm的诊断仍采用以往“两步法”即在妊娠 24～28周时,先行口服50g葡萄糖耐量试验(ogtt,不需空腹)进行初筛,测定餐后1h血糖,如结果高于7.8 mmol/l,则再行空腹状态下口服100g ogttnih认为,与“一步法”相比,50g葡萄糖口服不需空腹,更容易被孕妇接受;从更高的诊断界值开始治疗gdm,也可降低巨大儿、大于胎龄儿、肩难产的发生,并不增加小于胎龄儿的发生对于以上争议,2014年ada新指南指出:目前缺乏有力的证据证明 iadpsg“一步法”明显优于其他方法 ,考虑到许多其他影响因素尚未明确,如费女糖尿病的早期症状用效益估算等,需更深一步的研究证明究竟采用哪种诊断标准更合适
目前,我国cfda没有批准任何口服降糖药物用于治疗妊娠期间的高血糖但是,由于胰岛素的价格相对昂贵,使用方法又较为复杂,在农村地区不易被接受,从而使广大农村地区妊娠妇女的高血糖难以控制,母儿不良结局较多这种情况下,如果有安全的能够简单使用及便宜的口服药物,则会对这类地区的妊娠合并糖尿病控制起到巨大的作用新西兰奥克兰国家妇产医院于2008至2013年发表了临床随机对照研究的系列结果,验证了二甲双胍对胎儿短期和长期均无有害作用rowan等入组了751例20~33周单胎妊娠已符合胰岛素临床使用标准的妊娠妇女,分别采用二甲双胍和胰岛素治疗,收集妊娠妇女和胎儿的围生数据,到2011年糖尿病饮食指南下载已经跟踪随访子代2年,并将进一步追踪到产后7~9年目前的数据可做以下结论:二甲双胍对子代是安全的,可以选择二甲双胍用于妊娠期控制血糖,尤其是对于不便使用胰岛素的情况美国、加拿大等国也批准格列苯脲用于gdm的血糖管理,但是目前仍缺少长期临床安全性的证据,其使用需要进行充分的获益风险评估
变迁
关键词:
血糖管理
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