很有意思的病例，让人脑洞大开

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男，52岁

患者因阵发性胸闷，胸痛半月，加重伴腰底部疼痛4小时入院。

心肺未见异常。实验室检查如图。

患者由于首先就诊心内科，所以主诉上强调阵发性胸闷，肩背部疼痛伴有腰骶部疼痛。所以入院后围绕D二聚体增高，阵发性胸闷，腰底部疼痛展开了检查。

1、患者反复腰底部疼痛伴有肩部放射痛，患者疼痛发作时乳酸脱氢酶以及a—羟丁酸持续增高，初步诊断？

2、下一步诊治？

Ljx_：患者腰底部疼痛伴有肩部放散痛，同时伴有酶学增高，及D-二聚体增高，给出的检查基本排除了心梗、肺栓塞等，进一步需要重点查肾脏，没看到尿常规、肾功、离子、泌尿系彩超、腹部彩超等结果，还像是一个血栓性疾病，可以给予抗凝治疗，但还是要先明确病因。

dushuwen：很有意思的病例，让人脑洞大开！我试着分享一下，有不足之处探长指正！患者中老年男性，亚急性起病，主要表现为阵发胸闷、胸痛，此次症状加重伴腰骶部疼痛，并向肩部放射，实验室检查最特征表现是乳酸脱氢酶、α-羟丁酸进行性升高，D-二聚体进行性升高，以及后出现的谷草转氨酶升高及凝血功能异常，但肌钙蛋白及CK-MB均正常。结合心电图，可以排除急性心肌梗死。虽然D-二聚体升高，但患者并无呼吸困难，血气分析也没有低氧血症，心电图也没有典型表现，肺栓塞也基本排除。患者有血压升高，虽未明确高血压病，虽说未描述疼痛性质，但腰骶部疼痛向肩部放射，应该警惕腹主动脉夹层撕裂可能，可以进一步除外。患者腰椎间盘膨出，反复疼痛刺激，且疼痛时肌酶升高，需要考虑应激性心肌病，但肌钙蛋白、CK-MB不太支持，可以行心脏超声查看有无特征性改变。综合分析，患者骨痛、低钙、血小板减少，凝血功能异常，乳酸脱氢酶及α-羟丁酸进行性升高，虽无明显贫血、白细胞异常，仍应该考虑急性白血病早期，或淋巴瘤等。必要时可完善血涂片、骨髓涂片、骨髓穿刺、免疫组化、基因检测等进一步明确诊断。

魏建明：首先患者虽有胸闷痛但ECG，肌红蛋白，肌钙蛋白，CK－MB均无动态变化，正常范围，所以ACS不支持。从腰底部痛，进行性乳酸脱氢酶，a－羟丁酸酶升高，D－二聚体升高，应高疑多发性骨髓瘤可能。应检查血或尿中是否存在M-蛋白；骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤；X－ray有无溶骨征象。

Candypany：患者中年男性，阵发性胸闷胸痛，但心电图，心肌损伤标志物正常，冠脉CTA正常，心梗排除。胸腹部CT未见主动脉异常，夹层可排除。现主要表现为乳酸脱氢酶及a羟丁酸持续增高，d_dimer异常，凝血功能逐渐异常，需考虑组织破坏可能，肿瘤？没有看到占位性病变，血液系统肿瘤？完善骨穿及骨髓活检协助诊断。

一医不舍：病人初始以“胸闷、胸痛”入院，初诊指向ACS和PE，然而入院后逐渐完善的检查似乎逐步否定了我们的这个猜想！反复发作的腰骶部疼痛，伴肩部放射痛，伴有乳酸脱氢酶增高、a-羟丁酸增高，诊断再次指向新的方向――多发性骨髓瘤？这是一种浆细胞病，但临床只有骨痛，最常见的“贫血”却是缺如！那么加做一个全身骨检查，看有无骨破坏存在？再来个骨髓穿刺检查？自我感觉这个分析不太成熟，先拿出来大家参考批评，容我仔细分析后再来！

最终诊断，急性单核细胞白血病。

拿出这个病例主要是考虑，目前医疗专科化普遍，专科医生特别是低年资医师有时诊断思维固化，只重视专科症状而有时忽略其他系统症状，细节问题。

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来源：轻盈医学社区

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