外科学笔记外科感染
外科感染
第一节概论
外科感染
指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发症。
特点
多为多种细菌混合感染；局部症状明显；多为器质性病变，组织化脓坏死常见。
一．概述
（一）分类
1、非特异性感染/化脓性感染
包括
疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎等；
致病菌
金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌；
特点
先急性炎症反应，后局部化脓。
2、特异性感染
致病菌
结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌。
3、感染时间
急性感染：3周以内
亚急性感染：3w~2月
慢性感染：2月
4、其他
原发性、继发性感染；来源：外源性、内源性感染；条件：条件性、二重、医院内感染。
（二）致病因素
1.病菌的致病因素
粘附因子；数量与增殖速率；胞外酶(蛋白酶、磷脂酶、胶原酶)、外毒素(溶血毒素、肠毒素、破伤风毒素)、内毒素(脂多糖：引起全身炎症反应)。
2.宿主免疫
天然免疫(屏障作用、吞噬细胞、NK细胞、补体、细胞因子)、获得性免疫(细胞免疫、体液免疫)。
3.免疫破坏
屏障不完整；留置血管、体腔内导管处理不当；管腔阻塞内容物聚集；局部血流障碍、水肿、积液；严重损伤、大面积烧伤、休克；慢性疾病，严重营养不良、贫血、低蛋白血症；使用免疫抑制剂、CAs；先天性/获得性免疫缺陷。
（三）病理改变
1.非特异性感染
病菌侵入组织繁殖并合成多种酶和毒素；激活凝血、补体、激肽系统、血小板、巨噬细胞；炎性介质释放，血管扩张、通透性增加；局部炎性细胞聚集吞噬病菌、细胞组织。
特征表现
红肿热痛；部分炎性介质可进入血液引起全身反应。
(1)炎症好转
(2)局部化脓
(3)炎症扩展
(4)转为慢性炎症
2.特异性感染
(1)结核病
致病物质为磷脂、糖脂、结核菌素，不引起急性炎症反应；形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死；结核菌素引发变态反应；液化为局部无痛性冷脓肿。
(2)破伤风
合成痉挛毒素，引起肌强直痉挛；无明显局部炎症反应。
(3)气性坏疽
释放多种毒素，溶解血细胞、肌细胞，并产生气泡，发展迅速，波及全身。
(4)真菌感染
多为二重感染、机会感染；多侵及深部组织、黏膜；有局部炎症、肉芽肿、溃疡、脓肿、空洞多种形态。
（四）★临床表现
1.局部症状
急性炎症：红肿热痛、功能障碍；慢性炎症疼痛不明显。
2.器官-系统功能障碍
3.全身状态
严重感染：发热、HR加快、全身不适，中毒症状；严重者可有休克。
4.特殊表现
破伤风：肌强直性痉挛；气性坏疽：皮下捻发音；炭疽：发痒性黑色脓包。
（五）预防
1.防止病菌侵入
保持卫生；手术严格无菌操作；彻底清创。
2.增强机体免疫力
改善营养；积极治疗糖尿病、尿毒症；及时使用特异性免疫治疗。
3.切断病菌传播
（六）治疗
原则
消除感染病因、毒性物质；促进组织修复。
1.局部处理
(1)保护感染部位
制动、防挤压损伤。
(2)理疗、外用药物
早期局部热敷、超短波红外线辐射来改善局部血液循环；明显肿胀者50%硫酸镁热敷；未成脓用鱼石脂软膏、金黄膏敷贴。
(3)手术治疗
脓肿形成及时切开引流；深部脓肿在定位下穿刺引流。
2.抗感染药物应用
范围大且有扩大趋势者，应给予全身用药；配合换药用药：H2O2、Kmno4(厌氧菌)。
3.全身支持治疗
(1)保证睡眠，维持良好精神。
(2)维持体液平衡，电解质平衡；加强营养支持，优先肠内营养。
(3)纠正贫血，低蛋白血症；发热者适当物理降温；纠正基础疾病。
第二节浅部组织的化脓性感染
疖
1.★是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。病菌以金葡菌为主，偶见表皮葡菌。好发于颈项、头面、背部；直径2cm，以形成脓栓为特征。
2.局部炎性反应
数日中央坏死、软化，触之有波动感，中心出现黄白色脓栓；破溃流脓后可愈合。
3.危险三角区
鼻与上唇及周围；病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，危重者可昏迷。
4.疖病
不同部位同时多发疖，或在一处反复发生疖。
5.鉴别
痤疮：病变小，顶端有点状凝脂；
痈：数个脓栓，全身症状重。
6.治疗
①早期使炎症消退：理疗、软膏敷贴。
②局部化脓及时排脓：石碳酸涂抹脓尖、切开引流、敷以呋喃西林。
③抗菌治疗：全身症状重者，选青霉素、复方磺胺甲恶唑。
痈
1.★指多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染；可由多个疖融合而成；病菌金葡菌为主。
2.感染从毛囊底开始，沿疏松组织蔓延，可累及深层皮下结缔组织，自行破溃较慢，全身反应较重。
3.老年人居多，伴DM较多；好发于项部和背部；全身反应较早出现；局部炎症，周围呈浸润性水肿，多处破溃，疮口呈蜂窝状；皮肤较易坏死，自行愈合困难。
4.治疗
及时使用抗菌药物，同疖；局部处理：初期仅红肿用50%硫酸镁湿敷，软膏敷贴；已成脓或破溃者及时切开引流，切应扩大范围，覆盖皮下坏死组织；术后24h敷料加呋喃西林以促进肉芽组织生长。
皮下急性蜂窝织炎
1.指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙、深部蜂窝组织。病菌以溶血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌为主；特点为病变扩展快，明显毒血症。
2.一般皮下蜂窝织炎
皮肤化脓性感染后，患处肿胀疼痛发红，压之稍褪色，边界不清；严重者皮肤变褐色，水疱形成，全身症状严重。
3.产气性皮下蜂窝织炎
下腹、会阴多见；不侵及肌层；有捻发音，破溃后臭味，全身状态恶化较快。
4.新生儿皮下坏疽
多见于背臀部；初期为红硬结，发展后皮肤浮动感，中心皮肤坏死呈黑褐色，全身情况不良。
5.颌下急性蜂窝织炎
多见于小儿，病变起源于口腔面部；高热、呼吸窘迫、吞咽困难；可累及颈阔肌严重影响呼吸。
6.治疗
药物以青霉素、头孢为主，厌氧菌加用甲硝唑；局部处理：早期处理同疖；口腔、颌下及早切开减压；厌氧菌切开以3%H2O2冲洗、并隔离。
丹毒
1.是皮肤淋巴管网的急性炎症感染；乙型溶血性链球菌；见于下肢、面部；现有皮肤黏膜的破损；常有全身反应，少有组织坏死、化脓；易复发。
2.开始既有畏寒发热等全身反应；片状红疹、微隆起、色鲜红、中间淡；局部烧灼样疼痛；反复发作导致淋巴管阻塞、淋巴淤滞
3.下肢丹毒反复发作，高蛋白的淋巴液刺激下，下肢皮肤粗厚肿胀，形成象皮肿。
4.治疗
抬高患肢；局部50%硫酸镁热敷；全身应用抗菌药：青霉素、头孢。持续至症状消失后3~5d。
浅部急性淋巴管炎、淋巴结炎
1.局部皮肤破损后，沿淋巴结侵袭；以溶血性链球菌、金葡菌为主；
2.管状淋巴管炎：多见于四肢、下肢；沿淋巴管走形呈红线状，按压疼痛；
3.深部淋巴管炎仅有按压痛，须与急性静脉炎鉴别。
4.治疗
重在治疗原发病；红线以呋喃西林热敷；红线进展快者，用粗针头垂直刺在红线上多出，再热敷。
第三节手部急性化脓性感染
特点：
1．多为急性感染，病菌以金葡菌为主▲；
2．可向深部蔓延，并且引流困难；
3．肌腱和腱鞘感染可引起缩窄、瘢痕，影响功能；
4．掌面感染化脓在掌面角化层下形成哑铃状脓肿，治疗仅切开表皮不能引流；
5．掌面感染可能使手背肿胀更厉害，因为所有手掌淋巴回流均经过手背。
6．腱鞘和掌深筋膜之间有纤维组织分割，感染时产生巨大压力引起剧痛，并全身症状严重。
7．拇指感染波及桡侧滑液囊；食指波及鱼际间隙、尺侧滑液囊；中、无名指波及掌中间隙、尺侧滑液囊；小指波及尺侧滑液囊；桡侧、尺侧滑液囊相通。
第四节全身性外科感染
脓毒症
因病原菌因素引起的全身性炎症反应。
菌血症
属于脓毒症一种，在血培养中检出病原菌者。
病因
1.严重创伤后及化脓性感染
大面积烧伤、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎等。
2.静脉导管感染
3．肠源性感染
应激及严重损伤者，产生内源性感染。
致病菌
1.G-杆菌
大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄色单胞菌；产生内毒素，引起三低：低血压、低WBC、低温，多发生休克。
2.G+球菌
金葡菌：体内转移性脓肿，局部感染、休克；表皮葡萄球菌：医用导管感染；肠球菌：可来自肠内。
3.无芽孢厌氧菌
常合并需氧菌感染；易形成脓肿、脓液并有粪臭样恶臭。常见拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌。
4.真菌
白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌；属于条件性感染。在内脏形成肉芽肿、坏死灶；曲霉菌、毛霉菌具有嗜血管性，易造成栓塞梗死。
★临床表现与诊断
1.骤起寒战
高热40°或低温35°，进展迅速；头昏头痛、恶心呕吐、面色苍白或潮红、冷汗、神志淡漠或烦躁、瞻望、昏迷。
2.HR加快，脉搏细速，呼吸困难；肝脾肿大，严重者有皮下瘀斑。
3.WBC升高，严重者也可降低，并有核中毒；肝肾功不良，酸中毒，氮质血症等；细菌培养阳性，包括厌氧菌、真菌。
4.可具有原发灶，并呈化脓性感染；休克症状；DIC表现；血液、分泌物细菌培养阳性。
治疗
1.原发灶处理
彻底清除异物，消灭死腔，脓肿引流，解除痉挛梗阻。清理留置导管。
2.应用抗菌药物；
3．支持疗法；
4．对症治疗
END
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