诊疗指南中国2型糖尿病防治指南20

8.2型糖尿病的医学营养治疗

医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。医学营养治疗通过调整营养素结构，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生。

8.1营养治疗总则

糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下完成。应在评估患者营养状况的情况下，设定合理的质量目标，控制总能量的摄人，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。针对超重或肥胖者推荐适度减重，配合体育锻炼和行为改变，有助于维持减重效果。

8.2医学营养治疗的目标

维持合理体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。

提供均衡营养的膳食。

达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白水平。

减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。

减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞负荷。

8.3营养素

8.3.1脂肪

膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。

饱和脂肪酸摄人量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸摄人。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄人中的供能比宜达到10%~20%。多不饱和脂肪酸摄人不宜超过总能量摄人的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄人。

食物中胆固醇摄人量mg/d。

8.3.2碳水化合物

膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~60%。对碳水化合物的计量、评估或体验是血糖控制的关键环节。

低血糖指数食物有利于血糖控制。

糖尿病患者适量摄人糖醇和非营养性甜味剂是安全的。但是过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致甘油三酯合成增多，使体脂积聚。

每日定时进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。

8.3.3蛋白质

肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄人量占供能比的10%~15%，保证优质蛋白质摄人超过50%。

有显性蛋白尿的患者蛋白质摄人量宜限制在每日每千克体重0.8g。从肾小球滤过率（GFR）下降起，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质人量每日每千克体重0.6g，为防止发生蛋白质营养不良，可补充复方α-酮酸制剂。

单纯摄人蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。

8.3.4饮酒

不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。

女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于ml啤酒、ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超过2次。

应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。

具有2型糖尿病风险的个体应限制含糖饮料的摄入。

8.3.5膳食纤维

豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。提高纤维摄人对健康有益。建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄人量，即14g/kcal。

8.3.6盐

食盐摄人量限制在每天6g以内，合并高血压患者更应严格限制摄入量。

同时应限制摄人含盐高的食物，例如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。

8.3.7微量营养素

糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。

8.3.8膳食模式

不同的膳食干预模式，无论是地中海膳食、素食还是低碳水化合物饮食、低脂肪低能量饮食抑或高蛋白质饮食均在短期有助于体重控制，但要求在专业人员的指导下完成，同时监测血脂、肾功能等变化。

9.2型糖尿病的运动治疗

运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感。而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示：规律运动8周以上可将2型糖尿病患者HbAlc降低0.66%；坚持规律运动12~14年的糖尿病患者病死率显著降低。

2型糖尿病患者运动时应遵循以下原则：

运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。

空腹血糖16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

成年糖尿病患者每周至少min（如每周运动5天，每次30min）中等强度（50%~70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。研究发现即使一次进行短时的体育运动（如10min），累计30min/d，也是有益的。

中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较强体育运动为舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡。

如无禁忌证，每周最好进行2次抗阻运动、锻炼肌肉力量和耐力。训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。

运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。

记录运动日记，有助于提升运动依从性。

养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融人到日常生活中。

运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。

10.戒烟

吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关。研究表明新发2型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。

应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供短暂咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟。

作者：中华医学会糖尿病学分会

文章摘自《中华糖尿病杂志》年7月第6卷第7期P-

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