161门冬胰岛素30每日1次起始方案

胰岛素的发现是糖尿病治疗史的一大突破。近年来，胰岛素制剂不断的被更新，而胰岛素治疗理念也日趋丰富和完善，治疗方案也更加倾向个体化。上世纪90年代末期，科学家利用重组DNA技术，将人胰岛素氨基酸链B28位的脯氨酸替换为天门冬氨酸，研制出速效胰岛素类似物——门冬胰岛素。年4月预混胰岛素类似物制剂门冬胰岛素30(含30%可溶性门冬胰岛素，70%精蛋白门冬胰岛素)在中国上市。自年以来，门冬胰岛素30的循证医学证据不断更新。

每日2次注射的起始方案是门冬胰岛素30的经典用法

门冬胰岛素30用法灵活，起始用法可以每日1次、2次或3次注射，覆盖不同病程的糖尿病患者。门冬胰岛素30每日2次是临床最常见且应用人群最广泛的起始用法。

门冬胰岛素30每日1次方案为胰岛素起始提供新选择

目前中国人群使用门冬胰岛素30方案以每日2次为主。确实有一部分患者在平衡疾病病情和治疗获益后，门冬胰岛素30每日1次起始也是可以考虑的新治疗选择。由于门冬胰岛素30每日1次方案并不如每日2次方案为人所熟知，在临床使用过程中，医生面临许多困惑。

门冬胰岛素30每日1次的适用人群与循证医学证据

1.门冬胰岛素30每日1次方案适用人群

在胰岛素治疗中，患者的依从性是能否坚持长期使用胰岛素治疗的重要因素。患者依从性与治疗获益、不良反应、患者接受度以及治疗费用有关。

在开始门冬胰岛素30每日1次治疗前，须谨慎评估患者病情，充分沟通患者需求，确定患者从治疗中得到更多获益、更少风险。

适用门冬胰岛素30每日1次方案的人群包括：

(1)经过生活方式和饮食运动，且2种以上口服降糖药剂量充分优化3个月均无法使得血糖达标

(HbA1c7%)；

(2)血糖值不太高、病程较短、β细胞功能尚可的患者；

(3)不愿接受每日多次注射(≥2次/d)。

2.门冬胰岛素30每日1次起始的循证医学证据

门冬胰岛素30每日1次起始的疗效和安全性在亚裔人群中得到了临床研究的证实。

门冬胰岛素30每日1次起始方案，有利于患者灵活、合理使用胰岛素。即使患者糖尿病病情发生改变，门冬胰岛素30亦可根据患者病情变化，逐步增加注射次数至每日2次或3次，促使血糖及时安全达标。

从循证医学证据来看，门冬胰岛素30每日1次与甘精胰岛素相比，疗效、安全性相当，但是经济性上更有优势。

门冬胰岛素30每日1次起始临床实践建议

～年，颁布了《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》、《预混胰岛素临床应用共识》和《中国2型糖尿病防治指南(年版)》。专家在此基础上提出“门冬胰岛素30每日1次起始方案”的使用建议，为临床实践提供更为详尽的指导意见。

1.起始剂量

起始剂量一般为0.1～0.2IU/(kg·d)或者10～12IU/d，餐前注射，必要时可在餐后即刻给药。在临床研究中多选择晚餐前注射。

2.剂量优化

(1)需根据空腹血糖调整门冬胰岛素30剂量。每周监测3～4次空腹血糖，根据空腹血糖最低值，调整次日晚餐前门冬胰岛素30剂量。剂量调整可遵循以下原则(见表1)，每周进行一次剂量调整，直至HbA1c达标。

(2)如果门冬胰岛素30剂量≥30IU/d[或超过0.4～0.5IU/(kg·d)]，血糖仍不达标(HbA1c≥7%)，可转换为每日2次注射。具体方法是：将日剂量1:1分配到早、晚餐前注射，然后根据血糖个体化调整剂量。

3.与口服降糖药联合应用

为达到更好的治疗目标，起始胰岛素治疗后，部分患者仍需联合口服降糖药物，并根据临床情况，调整口服降糖药物的方案和剂量。根据大样本观察研究，在临床上证实的口服降糖药失效后的中国人群，联合门冬胰岛素30最常用的口服降糖药有：二甲双胍(63.9%)、非磺脲类促泌剂(43%)、α-糖苷酶抑制剂(14.8%)。

以下是门冬胰岛素30每日1次联合口服降糖药的临床使用建议：

(1)合用二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少每日胰岛素用量，且低血糖的发生率降低，体重增加减

少，故在患者可以耐受的情况下，二甲双胍的最佳剂量为～mg/d。

(2)与非磺脲类胰岛素促泌剂联合使用时(以瑞格列奈为例)，根据餐后血糖情况，餐前联合瑞格列奈常用剂量为1～2mg。

(3)同时使用门冬胰岛素30与磺脲类胰岛素促泌剂时，主要不良反应为低血糖和体重增加。长效胰岛素促泌剂患者依从性较高，为避免夜间低血糖，可将长效胰岛素促泌剂口服时间改为早餐前；联用短效胰岛素促泌剂时，晚餐前可酌情停用短效胰岛素促泌剂。

(4)同时使用α-糖苷酶抑制剂时(以阿卡波糖为例)，阿卡波糖起始剂量为25mg/次，视患者血糖情况个体化调整剂量。

(5)视患者个体情况决定是否使用噻唑烷二酮衍生物(TZD)类药物。

(6)目前DPP-4抑制剂联用门冬胰岛素30在中国的注册临床尚未获批。

4.监测血糖

需定期监测血糖，减少血糖波动。血糖监测频率和原则见表2。HbA1c在治疗之初建议每3个月检

测1次，血糖治疗达标后(HbA1c7%)可每6个月检查一次。

总　结

门冬胰岛素30治疗方案的选择应高度重视治疗的个体化原则，综合考虑患者病情、依从性和经济能力等各方面的因素，对血糖控制的风险与益处、成本与效益以及可行性进行科学评估，制定适合患者的治疗方案。门冬胰岛素30每日1次的使用方法满足了患者对简便性和经济性的需求，疗效肯定，安全性好，为糖尿病患者的胰岛素起始治疗方案提供了更多的选择。

[本资料由朱明恕主任医师根据《门冬胰岛素30每日1次起始方案的临床使用专家意见》（）编写]

（本意见刊登于《药品评价》,12(11)。如欲全面详尽了解，请看全文）

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